事故原因分析报告[定稿] (4).docx

事故原因分析报告[定稿] 试题分析 例1： 2000年12月25日，河南洛阳东都商厦发生火灾，造成309人死亡、7人受伤的特大事故该事故由该商厦地下一层施焊人员在无任何防护措施条件下违章作业，电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上引起，火灾发生后，肇事人员、东都商厦在场职工和领导既不报警，也不通知该商厦四层娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，且火灾发生后东北角的楼梯被烟雾封堵，其余三部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息而死 经查，该商厦长期存在火灾隐患，地下二层和地下四层没有防火分隔，地下二层没有自动喷淋灭火系统，地下四层的4个疏散通道有3个被铁栅栏封堵该商厦为追求经济利益，违规加盖门面房，占用了唯一的消防通道当地主管部门多次向该商厦下达了整改通知书，但该商厦拒不执行 请结合这一火灾案例，从能量和有害物质的存在及防护措施失效等方面论述危险有害因素产生的原因《国家职业资格三级》p96） 1、相关知识点： 1）危险有害因素的定义是指可对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素。

2）危险有害因素产生的原因： （1）有害物质和能量的存在能造成危险和有害的后果，可归结为客观存在的有害物质或超过临界值的能量有害物质和能量的存在是发生事故的根本原因 有害物质：是指能损伤人体的生理机能和正常代谢功能，或者能破坏设备和物品的物质比如：有毒物质、腐蚀性物质、有害粉尘和窒息性气体等都是有害物质 能量就是做功的能力如，导致火灾、爆炸发生的化学物质、运动物体等属于能量的范畴起吊货物具有的势能、带电导体具有的电能、运动部件具有的动能，噪声的声能，热能，辐射能等 （2）人、机、环境和管理的缺陷存在有害物质和能量，并不一定就发生事故因为，我们见到的有害物质和能量，一般都有防护措施，事故是被屏蔽的 有害物质和能量的防护或屏蔽措施，有着强大的天敌，这就是：人、机、环境和管理的缺陷 2、参考答案a： 答危险有害因素是指可对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素 危险有害因素产生的原因有2方面有害物质和能量的存在;人、机、环境和管理的缺陷（防护措施失效） 1）河南洛阳东都商厦运营过程中存在的有害物质和能量，是产生危险有害因素的根本原因。

（1）该商厦地下二层存在可燃物，遇该商厦地下一层施焊人员在无任何防护措施条件施焊时溅落的电焊火花，发生火灾事故 （2）发生火灾后产生大量烟雾，烟雾主要有毒物质为co，人员长时间吸入，造成中毒窒息事故 2）有害物质和能量的防护或屏蔽措施失效，导致事故的发生主要从人的因素、物的因素、环境的因素、管理的因素等方面分析防护措施失效，发生危险有害因素 （1）人的因素 该商厦地下一层施焊人员在无任何防护措施条件下违章作业，电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上引起火灾 （2）物的因素 该商厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵，违法占用消防车通道等，致使发生火灾后，火灾不能得到有效控制，人员不能较快撤离，致使火灾事故扩大 （3）环境的因素 火灾发生后，产生大量的烟雾，致使环境缺氧，有害气体co超标，造成人员中毒窒息 （4）管理的因素 ①该商厦长期存在火灾隐患，并接到整改通知书，但该商厦拒不执行 ②火灾发生后，肇事人员、东都商厦在场职工和领导既不报警，也不通知该商厦四层娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会。

③娱乐城超员纳客 ④政府有关职能部门监督管理不力 3、参考答案b： 一、事故发生原因分析 （1）该商厦地下一层非法施工、施焊人员违章作业是事故发生的直接原因 经查“12.25”火灾是因该商厦地下一层东都分店非法施工、施焊人员违章作业、电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上造成的施焊人员明知商厦地下二层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施阶情况下违章作业，导致火灾发生火灾发生后，肇事人员和东都商厦在现场的职工和领导既不报警，也不通知四层东都娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员丧失逃生机会，中毒窒息死亡 （2）东都商厦消防安全管理混乱、对长期存在的重大火灾隐患拒不整改是事故发生的主要原因 长期存在重大火灾隐患南厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵，大楼周围防火间距被占用等违法占用消防车通道，增加了新的隐患 （3）超员纳客是事故发生的重要原因 （4）政府有关职能部门监督管理不力是事故发生的重要原因 。