慢性支气管炎和阻塞性肺气肿+慢性心力衰竭考研辅导讲义.docx

1慢性支气管炎和阻塞性肺气肿（重要考点）一、慢性支气管炎（chronicbronchitis）慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复 发作的慢性过程为特征病程进展缓慢，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉离压、肺源性心脏病，以老年 人为多发一） 病因和发病机制1. 大气污染大气中的刺激性烟雾、有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等对支气管粘膜造成损伤, 纤毛清除功能下降，分泌增加，为细菌入侵创造条件2. 吸烟吸烟兴奋副交感神经，使支气管痉挛，能使支气管上皮纤毛运动受抑制；支气管杯状上皮细胞增生, 粘膜分泌增多，使气管净化能力减弱；支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中呑噬细胞功能减弱；吸 烟还可使鳞状上皮化生，粘膜腺体增生肥大3. 感染感染是慢支发生、发展的重耍因素病因多为病毒和细菌，鼻病毒，粘液病毒腺病毒，呼吸道合胞 病毒为多见4. 过敏因素过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢支5. 机体内在因素1）如口主神经功能紊乱，副交感神经功能亢进，气道反应性比正常人高；2）老年人由于呼 吸道防御功能下降，喉头反射减弱，单核吞噬细胞系统功能减弱；3）维生素C、维生素A的缺送，使支气 管粘膜上皮修复受影响，溶菌活力受影响；4）遗传也可能是慢支易患的因素。

二） 病理生理早期人气道功能正常但小气道功能已发生异常随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，通气功能可有不同 程度异常缓解期大多恢复正常疾病发展，气道阻力增加成为不可逆性气道阻塞三） 临床表现1. 症状多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重冬天寒冷时加重，气候转暖可缓解主要症状有慢性 咳嗽、咳痰、喘息2. 体征早期可无任何异常体征急性发作期可冇散在的干湿口罗音、多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或 消失口罗音多少和部位均不一定喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失并发帅气肿 时有肺气肿体征3. 临床分型和分期（重要考点）（1）分型分为单纯型和喘息型两型单纯型的主耍表现为咳嗽、咳痰；喘息型除冇咳嗽、咳痰外尚冇喘息， 伴有哮鸣咅，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显2) 分期分为三期①急性发作期指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现, 或、、咳心痰小、喘,，等症状任何一项明显加剧② 慢性迁延期指有不同程度的''咳"'痰心喘"症状迁延-个月以上者③ 临床缓解期经治疗或临床缓解，症状基木消失或偶冇轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上者四) 诊断和鉴别诊断根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除英他心、肺疾患时，可作出诊 断。

慢性支气管炎需与下列疾病相鉴别：1. 支气管哮喘--般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘为特征，哮喘常于幼年或青年突然起病发作时两肺 布满哮鸣音，缓解后可无症状常冇个人或家庭过敏性疾病史2. 支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，或有反复和多少不等的咯血史合并感染时有大量脓痰肺 部以湿口罗音为主，多位于--侧且固定在下肺可有杵状指(趾)° X线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状典 型病变要牢记)支气管造影或CT以鉴别3. 帅结核肺结核患者多冇结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)经X线检查和 痰结核菌检查可以明确诊断4. 肺癌特别具有多年吸烟史，患者年龄常在40岁以上，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血， 或者慢性咳嗽性质发生改变X线检查町发现冇块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗，效 果欠佳，阴影未能完全消散，应考虑帅癌的可能查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断5. 矽肺及其他尘肺有粉尘和职业接触史X线检查可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断五) 治疗1•急性发作期的治疗(1) 控制感染根据药敏选用冇效抗生素；(2) 祛痰、镇咳如氯化钱合剂，漠乙新，维静宁等；(3) 解痉、平喘常用氨茶碱，特布他林等；(4) 气雾疗法。

气雾湿化或加复方安息香酊2. 缓解期治疗加强锻炼，增强体质，提高免疫功能（六）预防首先是戒烟注意保暖，避免受凉，预防感冒改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉 尘和刺激性气体对呼吸道的影响二、阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管，肺 泡管，肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量増大，并伴有气道壁的破坏的病理状态一） 病因和发病机制① 由于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄进而形成不完全阻塞，吸气时气体容易进入肺泡，而呼气时由于胸 膜腔内压增加使气管闭塞；残留肺泡的气体过多，使肺泡充气过度；②慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失 去支气管正常的支架作用，吸气时支气管舒张，气体能进入肺泡，但呼气时支气管过度缩小、陷闭，气体 排出，受阻肺泡内积聚多量的气体，使肺泡明显膨胀和压力升高；③肺部慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释 放的蛋口分解酶增加，损害肺组织和肺泡樂，多个肺泡融合成肺大泡或气肿；此外，纸烟成分尚可通过细 胞毒性反应和刺激有活性的细胞而使中性粒细胞释放弹性蛋白酶；④肺泡壁的毛细血管受压，血液供应减 少，肺组织营养障碍，也引起肺泡壁弹力减退，更易促成肺气肿发生。

⑤缺乏01抗胰蛋白酶可引起全小 叶型肺气肿二） 病理生理① 病变早期侵及气道时冇通气功能障碍如：动态肺顺应性降低静态肺顺应性増加，最人通气量降低，残气 量及残气量占肺总量的百分比増加② 当肺气肿严重时，肺泡及毛细血管丧失，弥散面积减少，弥散障碍通气，血流比例失调，换气功能障 碍从而引起缺02和C0 2潴留，造成低氧血症和高碳酸血症，最终呼吸功能衰竭三） 病理分型及特点分为以下三型：1•小叶中央型较多见，特点：囊状扩张的终末细支气管和一级呼吸性细支气管因炎症致管腔狭窄，位于二 级小叶中央区；2. 全小叶型特点：气肿囊腔较小，遍布于帅小叶内，主耍是呼吸性细支气管狭窄引起的所属终末帅组织的 扩张3. 混合型在同一-肺内以上两型均存在四）临床表现1. 症状慢支并发帅气肿时，在原冇咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难随病情发展而加重 严重时可出现呼吸衰竭的症状2. 体征早期体征不明显，随病变发展可出现桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音, 心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长并发感 染时肺部可有湿口罗音，若剑突下出现心搏及It心音较心尖部位增强，捉示并发早期肺心病。

五） 并发症1•自发性气胸肺气肿易并发自发性气胸，突然加重的呼吸困难，胸痛，紫纽，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或 消失X线可确诊2. 帅部急性感染，WBC升高，中性粒细胞増多3. 慢性肺源性心脏病（六） 诊断根据慢支的病史及肺气肿的临床特征和胸部x线表现及肺功能的检查一般可以明确诊断，临床分型如下 （临床分型要牢记问：气肿型和支气管炎型如何鉴别，请当论述题来回答）1・气肿型（A型）又称红喘型其主要病理改变为全小叶型或伴小叶中央型肺气肿呈喘息外貌，红喘型晚 期可发生呼吸衰竭或伴右心衰竭2. 支气管炎型（B型）乂称紫肿型其主要病理变化为严重慢支伴小叶中央型肺气肿，易反复发生呼吸道感 染导致呼吸衰竭和右心衰竭3. 混合型以上两型若同时存在，称为混合型七） 治疗（治疗原则要熟记）治疗原则是：①解除气道阻塞中的町逆因素；②控制咳嗽和痰液的生成；③消除和预防气道感染；④控制 各种合并症；⑤避免吸烟和其他气道刺激物、麻醉和镇静剂、非必耍的手术或所冇可能加重木病的因素； ⑥解除患者常伴有的精神焦虑和忧郁具体措施如下：（1） 应用舒张支气管药物，如抗胆碱药、茶碱类、（3肾上腺素受体激动剂，冇过敏因素存在，可适当选用 糖皮质激素。

2） 急性发作期根据病原菌或经验应用有效抗菌约物如青雷素，庆大雷素，环丙沙星等3）呼吸肌功能锻炼作腹式呼吸，缩唇缓慢呼气加强呼吸肌活动4）家庭氧疗5） 康复治疗6） 手术治疗局限性肺气肿或肺大泡可选择合适的手术治疗八）预防参见慢支的预防原则和方法2慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病是由肺组织、帅动脉血管或胸廉的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻 力増加，帅动脉压力増加，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，发病多在40岁以上一） 病因1. 支气管、肺疾病以慢支并发阻塞性肺气肿引起的慢性阻塞性肺疾病最为多见，其次为支气管哮喘和支气 管扩张2. 胸廓运动障碍性疾病，如严重的肾柱后侧凸，脊椎结核，类风湿性关节炎等3. 肺血管疾病，少见，如过敏性肉芽肿病累及肺动脉4. 其他原发性睡眠呼吸暂停综合征等二） 发病机制（重要考点）先决条件是帅的功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症导致一系列的体液因子和 肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重构，产生肺动脉高压1. 肺动脉离压的形成（1） 帅血管阻力増加的功能性因索缺氣、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使帅血管收缩、痉挛。

其中冇TXA2, 白三烯等活性因子2） 肺血管阻力增加的解剖学因素主要原因是:① 长期反复发作的慢支及支气管周围炎可累及邻近帅小动脉，引起血管炎，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化, 甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压② 随肺气肿的加重，肺泡内压增离，压迫肺泡毛细血管，也造成毛细血管管腔狭窄或闭塞③ 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毀损，几肺毛细血管床减损超过70%时则帅循环阻力増大，促使肺动脉 高压的发生④ 肺血管收缩与肺血管的重构，慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力増高直接刺激管壁增生3）血容量增多和血液粘稠度增加，慢性缺氧产生的继发性RBC增多，血粘度增加，血流阻力增加，缺氧 也可使醛固酮增加，水钠潴留，进而使肺动脉压升高2. 心脏病变和心力衰竭3. 其他重要器官的损害（三） 临床表现（1） 肺、心功能代偿期（包括缓解期）主耍是慢阻肺的表现①症状：慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心 悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降②体征：体检可有明显肺气肿征，听诊多有呼吸咅减弱，偶有干、 湿性口罗音，次晨消失心浊音界常因肺气肿而不易叩出心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进， 捉示有肺动脉高压三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多捉示有右心室肥厚，扩张。

部分病 例因胸腔内压升高，影响欝脉回流，可见颈欝脉充盈，肝上界及卜-缘明显地卜移肺心病患者常冇营养不 良的表现2） 肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）临床主要以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭① 呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因② 心力衰竭以右心衰竭为主，也可出现心律失常四） 诊断患者冇慢支、帅气肿、其他肺胸疾病或帅血管病变，因而引起帅动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表 现，并有心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可以 作出诊断X线表现和ECG表现考生要牢记，非常重要的考点，多为论述大题和病例分析题）五） 鉴别诊断（1） 冠状动脉粥样硬化性心脏病有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、 原发性高血压、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别体检、X线及心电图检查呈左心室肥大为主的征象，可 资笏别但当肺心病合并冠心病时鉴别困难，常需综合分析2） 风湿性心瓣膜病冇风湿性关节炎和心肌炎的病史，风心病。