个案护理查房1-左海艳.ppt

求真务实 厚德至善,盐城市大丰人民医院,盐城市大丰人民医院,单击此处编辑母版文本样式,求真务实 厚德至善,第三级,第四级,第五级,内 容,1,2,3,病情摘要,护理诊断,护理措施,护理评价,疾病链接,4,5,参考资料,6,病历介绍,1042+床 李春奉，男，70岁，住院号：202345994，患者于20天前无明显诱因下消失头痛头晕，近期加重，伴纳差CT及MRI检查显示“右侧枕顶叶占位性病变，胶质瘤？多发性腔梗”，于2023-12-08收治入院，入院时，患者神志清晰，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反响敏感，测体温：37，血压：135/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分入院后予乐观完善术前预备，于12-10 11：00在全麻下行右枕顶部开颅肿瘤切除术+去骨瓣术，于15：30手术完毕返回病室，患者神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反响敏感，测体温：36.2，血压：150/100mmHg，心率：78次/分，,病情摘要,病历介绍,呼吸：19次/分，脉氧：99，头部引流管一根接负压吸引球在位畅，外露62cm，引出暗红色液体10ml，保存导尿在位畅，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，遵医嘱予脱水、消炎、止血等治疗，心电监护，氧气吸入。

12-11 17：00患者诉下腹苦痛，予汇报医生，鼓舞床上主动活动，开塞露通便一次12-12 02:00头痛难忍，汇报医生后，遵医嘱予脱水剂应用，12-13拔除头部引流管，予半流质饮食，术后第六天医嘱停心电监护、氧气吸入，拔除导尿管，小便可自解现术后第10天，神志清晰，生命体征平稳，头部敷料清洁，包扎在位，深静脉置管在位畅，四肢肌力正常，全身皮肤完好病情摘要,护理体检,患者神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反响敏感，右枕顶部手术切口创面未拆线，无渗液渗血，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，四肢肌力正常，全身皮肤完好，腹部叩诊呈鼓音，无压痛和反跳痛,测体温：36.2，血压134/84mmHg，心率：78次/分，呼吸：19次/分病情摘要,试验室检查,12-09 肌酐：102.20umol/L 胱抑素C：1.17mg/L葡萄糖：6.76mmol/L 脂蛋白394.41mg/L 钠：135.10mmol/L 淋巴细胞百分比17.2%,12-16 血红蛋白113.0g/L 红细胞3.81012 /L 中性粒细胞88.6%葡萄糖：7.01mmol/L 白蛋白：35.9g/L 淋巴细胞百分比5.7%超敏C-反响蛋白51.4mg/L 05,病情摘要,术前：,1.苦痛 与脑肿瘤生长、颅内压增高有关,2.焦虑、恐惊 与反复苦痛、死亡威逼有关,3.学问缺乏 与缺乏疾病相关学问有关,4.有受伤的危急 与年老体弱、肿瘤压迫视神,经有关,护理诊断,术前护理：,1.针对患者及家属对疾病本身手术风险及手术预后状况的担忧，向患者介绍疾病的一般学问和手术方法，做好心理护理，消退患者及家属的思想顾虑。

2.在完善各项术前检查，做好术前预备抽血、备皮、术前针的根底上，重点做好术前适应性训练：教会患者腰背肌熬炼方法，指导患者进展深呼吸训练以增加肺通气量，有效咳嗽防止术后因卧床发生坠积性肺炎，指导患者进展床上大小便，防止术后因体位转变而发生尿潴留及排便困难护理措施,术前护理：,3.头痛的护理：严密观看病人头痛时的表现，如生命体征、意识、瞳孔的变化，指导病人抬高床头150300，并遵医嘱用药，以缓解头痛，一旦病人发生意识、瞳孔的转变，马上考虑脑疝发生，应准时通知医师并协作抢救4.饮食护理:胶质瘤术前尽可能补充各种养分物质，术前12小时禁食、水护理措施,术前护理：,5.安全护理：由于肿瘤压迫神经，致使病人视力下降评估病人视力障碍程度及嗅觉感知程度，向病人解释缘由，主动赐予生活护理，予床栏爱护，悬挂警示标识，嘱病人外出时需要有家属陪伴，加强安全学问宣教，防止意外发生护理措施,术后：,1.苦痛 与手术、颅内压增高有关,2.有受伤的危急与苦痛不适、留置各种管道有关,3.有感染的危急 与术后卧床、留置各种管道有关,4.焦虑、恐惊 与苦痛、担忧手术愈后有关,5.清理呼吸道低效 与咳嗽无力有关,6.养分失调低于机体需要量 与术后高代谢出汗多、应用脱水剂有关,护理诊断,术后：,7.舒适的转变 与苦痛、活动受限有关,8.学问缺乏 与缺乏疾病术后相关学问有关,9.自理缺陷 与开颅手术、年老体弱有关,10.潜在并发症 颅内压增高、颅内积液和假性囊肿、脑脊液漏、脑疝等,护理诊断,术后护理：,1体位：全麻术后平卧6小时，生命体征平稳后，床头抬高30，取健侧卧位，促进颅内静脉回流，搬动或为病人翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一条线，防止头颈部过度扭曲或震惊。

2.病情观看：遵医嘱予心电监护，q1h观看患者神志、瞳孔及生命体征变化，评估颅高压三联征头痛、呕吐、视乳头水肿，觉察特别状况，马上汇报医生处理3.治疗：遵医嘱氧气吸入，应用脱水剂甘露醇、甘油果糖，应用冷静剂苯巴比妥0.1g肌肉注射q8h防止术后癫痫发作并予护胃、消炎、养分脑神经等对症治疗护理措施,术后护理：,4.引流管护理：保持引流管通畅，防止扭曲、折叠，观看引流液的颜色、量和性状；观看是否有颅内压增高的临床表现(cusing反响)血压上升、心率慢、呼吸慢；术后第三天拔除头部引流管后，观看患者是否有头痛现象，切口处敷料包扎在位，无渗液渗血5.饮食护理：赐予半流质，高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素，低糖易消化的食物，如:米粥、鸡蛋、烂面条、鱼汤、骨头汤、菌菇类等，少食豆制品等易致腹胀的食物评估宿便，促进排便(腹部按摩、开塞露通便)，多食蔬菜、水果、汤中带麻油少食多餐，避开刺激性强的食物护理措施,术后护理：,6.做好根底护理，预防并发症,(1)保持呼吸道通畅，准时去除呼吸道分泌物，防止窒息2)做好导尿管的护理，会阴护理，每天予以会阴温水清洗及碘伏消毒护理，防止泌尿系感染3)保持床单元洁净、洁净，皮肤清洁枯燥，帮助患者定时翻身、拍背，促进排痰，每日评估患者活动力量，循序渐进鼓舞患者床上活动，下床活动。

4)观看患者右腹股沟深静脉置管状况是否在位通畅，保持敷料贴膜清洁，每周一更换贴膜，如有卷曲、折叠、污染准时更换，班班交接，并做好记录，依据状况准时拔除5)患者出汗多，留意监测体温变化，予准时擦干汗液，适时增减盖被，防止高热或着凉护理措施,术后护理：,7.安全护理:对患者应实施爱护性安全措施，对可能消失的意外如坠床，烫伤，窒息，非打算性拔管等意外，应做好必要的防范措施床头挂防跌到、防坠床的警示牌，床栏爱护，必要的约束带约束，向患者做好相关安全学问宣教，每班评估患者的活动力量，做好起床三部曲8.苦痛护理：予抬高床头30，避开用力大便遵医嘱使用止痛药物脱水剂、消炎痛栓，康复期可听一些柔缓的音乐，与家人沟通等转移留意力，腹部苦痛，可适当腹部按摩护理措施,术后护理：,9.药物护理：遵医嘱予以口服抗癫痫类药物丙戊酸钠10.心理护理：向患者及家属再次讲解疾病的相关学问，术后留意事项，术后康复熬炼方式，做好胶质瘤相关学问宣教，可介绍疾病相关的成功案例，增加患者及家属治疗信念，树立战胜疾病的自信护理措施,安康宣教：,1.树立恢复期的信念，对疾病要有正确的生疏避开因精神因素而引起疾病的变化加强全身支持疗法。

多进高蛋白食物，保证良好的养分保证患者有足够的睡眠、休息及养分,不行进食人参等活血、旺血的食物,可多食菌类食物,增加免疫力2.按时服药，切忌自行停药，尤其是抗癫痫药物定时门诊随访，了解病情的转归3.去颅骨骨瓣患者，术后要留意局部爱护，外出要戴帽，尽量少去公共场所，以防发生意外，出院后半年可来院做骨瓣修补术头部切口愈合良好后可做头部清洗，一般在术后4周左右护理措施,安康宣教：,4.为防肿瘤复发，一般低级别胶质瘤没半年复查头颅增加核磁检查，高级别胶质瘤需3月复查头颅增加核磁，以便准时了解病情变化5.如患者术后消失头痛、呕吐、肢体偏瘫、失语等,可能是肿瘤复发或残留的肿瘤连续生长,应准时到医院进展检查治疗护理措施,12-09 患者及家属能了解入院及安全相关学问,12-10 患者术后可帮助床上翻身，了解管路学问,12-11 患者可进食半流质饮食，腹胀腹痛状况缓解，可床上主动活动，大便可自解,12-12 患者头痛，脱水剂应用后，患者头痛病症缓解，头部引流管拔除，未发生自行拔管意外,12-16 拔除导尿管，患者小便可自解，未发生尿路感染,12-19 可下床扶走，可知晓相关安全学问,护理评价,文献资料参考,刘玉光主编的神经外科速查 医师口袋书,徐德保主编的神经外科护理查房手册,三基书、院感、维普文献网,孔德媛.脑胶质瘤术后康复护理的体会J.中国社区医生，2023，324：156-158,概念,脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的肿瘤,是颅内肿瘤中最常见的一种疾病，在胶质瘤中以星形细胞瘤最常见。

星形细胞肿瘤是指以星形胶质细胞所组成的肿瘤，是最常见的神经上皮性肿瘤胶质瘤绝大多数是恶性肿瘤疾病链接,临床表现,1.颅内压增高和其他一般病症 如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神病症等,2.脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部病症 神经功能缺失如失语，感觉障碍，视野损害等,疾病链接,3.不同部位胶质瘤的特殊表现：,随便运动,语言表达及精神活动障碍,如性格 转变、,冷淡,言语及活动削减,意力不集中,记忆力减退,对事,物不关心，不知洁净等,中枢性感觉障碍,疾病链接,额叶,顶叶,临床表现,癫痫,视幻觉,视野缺损,左侧半球者消失感觉性失语,视觉障碍,内脏方面的神经系统病症,岛叶,枕叶,颞叶,神经胶质细胞瘤包括,：,星形细胞瘤：,、级低分级星形细胞瘤，级间变性星形细胞瘤，级胶质母细胞瘤,01,少突胶质细胞瘤,02,室管膜瘤,03,髓母细胞瘤,04,多形性胶质母细胞瘤,05,分类及级别,疾病链接,治疗措施,疾病链接,诊断性检查,疾病链接,护理相关学问,疾病链接,1,.Glasgow,昏迷评定量表,?,睁眼反应,分数,言语反应,分数,运动反应,分数,自动睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛能定位,5,痛时睁眼,2,吐词不清,3,刺痛时回缩,4,不能睁眼,1,有音无语,2,刺痛时屈曲,3,不能发音,1,刺痛时过伸,2,刺痛无动作,1,护理相关学问,疾病链接,分级,描述,0,级,完全瘫痪、肌力完全丧失、无肌肉收缩,1,级,可见肌肉轻微收缩但无肢体活动,2,级,肢体可移动位置但不能抬起,3,级,肢体能抬离但不能对抗阻力,4,级,能作对抗阻力的运动，但肌力减弱,5,级,肌力正常,2,.,肌力分级？,护理相关学问,疾病链接,3.假设病人有癫痫发作如何处理？,当患者癫痫发作时切记不要离开患者，应实行爱护性护理措施边大声呼救他人赶来共同急救，并同时实行以下安全护理“四步曲”。

第一步：正确推断当患者消失异样或突然意识丧失时，首先要快速推断是否是癫痫发作，与此同时赐予急救其次步：保持呼吸道通畅解开患者的衣扣、领带、裤带，使其头偏向一侧，下颌向前，取下患者的活动性义齿，清理患者呼吸道分泌物第三步：安全爱护马上给患者垫牙垫，防止患者舌咬伤，如患者为动态发作，陪伴着应抱住患者缓慢就地放倒，以防患者自伤及碰伤，不要紧握患者的肢体及按压胸部，防止人为外伤和骨折第四步：遵医嘱予以抗癫痫药物对症治疗本品能增加GABA的合成和削减GABA的降解，从而上升抑制性神经递质-氨基丁酸(GABA)的浓度，降低神经元的兴奋适用于全身性、局部性癫痫或其它癫痫的治疗有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用4.丙戊酸钠的药物学问？,护理相关学问,疾病链接,5.服用抗癫痫药物留意事项？,(1)抗癫痫药物，不能停服、漏服，假设漏服应准时补服，但对于短效的卡马西平最好不要。