流行病学与循证医学上课版.ppt

1第18章 流行病学与循证医学Evidence-based Medicine2024/8/32 教 学 内 容从流行病学到循证医学1 1循证医学实现循证医学的大环境3 3建立循证医学的证据系统4 42 2循证医学时代的流行病学5 53第一节第一节 从流行病学到循证医学从流行病学到循证医学2024/8/34流行病学的发展史学科形成前期学科形成前期 自有文明史以来至自有文明史以来至1818世纪世纪学科形成期学科形成期 1818世纪末至世纪末至2020世纪初世纪初学科发展期学科发展期 2020世纪四、五十年代至今世纪四、五十年代至今2024/8/35一、现代流行病学的蓬勃发展－－开端v主要标志: 从研究传染性疾病转向疾病和健康问题v时 间: 二十世纪40年代到50年代v重大事件§1948年链霉素治疗肺结核的随机对照试验(RCT)§1948年美国弗明汉心血管病研究§1950年吸烟和肺癌的病例对照研究§1951年英国医生队列研究§1951年Cornfield提出OR、RR等测量指标§1959年Mentel和Haenszel提出著名的分层分析方法2024/8/36 现代流行病学研究方法的三大基石病病例例对对照照研研究究队队列列研研究究随随机机对对照照试试验验2024/8/37一、现代流行病学的蓬勃发展－－成熟v时 间: 二十世纪六十到八十年代v重大事件§美国弗明汉心血管病研究§英国医生队列研究§方法学不断完善§学科开始分支§现代流行病学专著问世2024/8/38二十世纪八十年代重要著作2024/8/39观察性因果关系研究的局限性v流行病学=病因研究的科学v致命缺陷→混杂和偏倚胡萝卜素和肺癌有关；雌激素替代疗法可以降低心脑血管病危险2024/8/310Epidemiology faces its limits. v“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.”Science, 1995, 269: 164-169.2024/8/311二、临床流行病学异军突起v1948年链霉素治疗肺结核的RCTv随机分组→平衡混杂vRCT被奉为评估医学干预效果的金标准金标准 临床流行病学以RCT为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。

2024/8/312vArchie Cochrane (1909-1988)，英国流行病学家v在1979年，他写到：“我们还没有从专业的或亚专业的角度，周期性地应用所有相关的RCTs，编写整理出一个评论概要(系统评价)，这无疑是对我们行业的一个强烈的责备"2024/8/313一项震惊整个医学界的研究vIain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989 2024/8/314重要启示v经验和年资是不可靠的，医学干预不管新旧都应接受严格的科学评估！v淘汰无效的干预措施，严防新的无效措施引入医学实践！2024/8/315v至此，至此， 医学医学实践践进入了一入了一场巨大巨大变革的前夜革的前夜16第二节第二节 循证医学循证医学2024/8/317 一、循证医学的诞生vEvidence-Based Medicine Working Group, McMaster University Health Science Centre. vEvidence-Based Medicine－ A New Approach to Teaching the Practice of Medicine.vJAMA 1992,268(17): 2420-2425.User's Guide to Biomedical Literature (JAMA 1993-98 Series) 2024/8/318循证医学－－先驱vDavid Sackett 临床流行病学创始人之一，循证医学先驱，出版第一本循证医学专著，牛津大学循证医学中心首任主任。

Evidence-Based Medicine. How to Practice ＆Teaching EBM.Edinburgh: Churchill Livingstone,1997.2nd Edinburgh: Churchill Livingstone,2000.2024/8/319循证医学－－先驱vMuir Gray爵士爵士 世界循证医学与循证卫生决策的奠基人，英国国家电子医学图书馆馆长、牛津大学卫生科学研究院第一任院长 《循证医学：循证医疗卫生决策》2024/8/320二、循证医学－－概念v有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见 －－David Sackett＆Muir Gray,19962024/8/321举 例v2001年5月，一位65岁女性病人因右侧半身无力，说话不清3h收入院有高血压病史15年急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影查体：意识清楚，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上下肢肌力Ⅱ度。

不能自理生活v病人、家属和医生：能否使用溶栓药物以降低病人死亡和残废的风险？2024/8/322寻找证据v医生知道发病3h内静脉使用t-PA对该病人有益但目前已经超过发病后3h是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药物？应使用静脉还是动脉途径给药？v检索Cochrane图书馆截至2000年第4期的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充2024/8/323检索结果v系统评价共3篇§1992/2000，Wardlaw JM，溶栓对急性缺血性脑卒中的效果(与不用溶栓治疗的比较)§2001，Liu M，溶栓疗法的不同剂量、不同给药途径和不同药物对急性缺血性脑卒中的疗效比较v检索并阅读时间：30min2024/8/3242000，Wardlaw JMv17个RCTs，5216例病人v作者结论：§溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消§关于t-PA的研究较多，提示3h内使用效果较好，6h内使用则应限于条件好的医学中心，并非常慎重地选择病人，因出血的风险更大，大范围常规使用尚无充分的依据2024/8/3252001，Liu Mv8个RCTs，1334例病人，所有研究随访均少于1个月。

v作者结论：§较高剂量的溶栓药物组致死性颅内出血增加约5倍(OR5.02,95%CI 1.56-16.18)但结果来自低事件率资料，CI范围较宽，结果的精确性较差，同时缺乏远期功能状态资料，故低剂量组是否利大于害目前尚不能作结论§不同药物的作用没有显著性差异2024/8/326应用证据v医生建议：结合该病人情况，可以考虑静脉(尚没有动脉途径优于静脉的证据)使用t-PA，剂量不要过大如果病人或医生不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可以不使用溶栓治疗而立即使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件时进入脑卒中病房v病人意见：病人及家属考虑到价格的昂贵和担心出血的风险，最终选择放弃溶栓治疗2024/8/327决策者的知识和经验现有最现有最好证据好证据病人意见医疗条件图 影响循证临床实践决策的因素及其相互关系EBM2024/8/328三、循证医疗卫生决策---必要性 举例v高血压治疗的舒张压阈值从95mmHg降低到93mmHg，意味着中国至少要增加一千万高血压治疗患者，假设50％的病人实际接受了治疗，每天每人需要一元钱，则全国每年治疗高血压的费用将会增加近20亿元人民币亿元人民币！2024/8/329循证医疗卫生决策---必要性巨大的经济效益正确的宏观决策最好的证据把事情做好把事情做好做好应该做的事做好应该做的事2024/8/330循证医疗卫生决策---概念vEvidence-based decision making in health carev定义：遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。

v如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，实施循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段2024/8/331循证医疗卫生决策的效益v例：1990年，魁北克的卫生技术评估委员会发表了一篇有关使用造影剂后发生副作用的系统评价报告明确指出，没有证据说明使用高渗造影剂比低渗造影剂更增加生命危险，仅严重副作用的发生率稍有增加→魁北克在1990～1992年间因使用高渗造影剂的医疗费用明显降低，净节约（除去处理严重副作用的费用）约1千2百万美元2024/8/332四、广义的循证医学v即遵循现有最好证据进行医学实践的学问，包括：§针对个体病人的循证临床实践§针对群体的循证医疗卫生决策v二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益2024/8/333五、循证医学实践的步骤v步骤1、提出需解决的临床问题v步骤2、检索和收集最好的相关证据v步骤3、严格评价证据v步骤4、综合证据和其它相关因素，进行决策v步骤5、通过实践进一步提高12345EBM2024/8/334步骤1：提出需解决的临床问题v构建不好的问题v构建良好的问题干预措施病人类别1.溶栓药对脑卒中病人有效吗？干预措施临床结局病人类别对照措施2.溶栓药与不用溶栓药相比能改善急性脑卒中病人的临床预后吗？问题的构建问题的构建2024/8/335步骤2 ：证据的来源与检索v证据的类型§研究原著§系统评价§实践指南§其他针对治疗指南的综合研究证据§专家意见v检索方式 ：§计算机检索与手工检索2024/8/336步骤3：严格评价证据v医学实践问题与最好最切实可行的研究设计§常见病因：前瞻性研究§罕见疾病病因和罕见药物不良作用：病例对照研究§干预效果和常见不良作用：随机对照试验§诊断方法的准确性：横断面研究§疾病的预后：前瞻性研究和临床试验2024/8/337步骤3：严格评价证据v评价包括三个层次：§研究证据的真实性？§临床意义的重要性?§研究结果的适用性？2024/8/338Sackett DL2024/8/339针对性、时效性、科学性针对性、时效性、科学性系统评价(systematic review)v系统评价是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合成，最终得出综合可靠的结论。

系统评价：系统评价：适合于总结所有医学实践的原始研究！适合于总结所有医学实践的原始研究！2024/8/340实践指南(practice guidelines)v实践指南是基于现有最好的证据、根据实际情况、病人需要、现有资源和人们的价值取向，制定的医疗卫生服务实践的原则性的指导性的建议 v实践指南具有权威性，有实践指导意义  PG：连接研究证据与临床实践的桥梁！：连接研究证据与临床实践的桥梁！2024/8/341CPG数据库v国立指南库(National Guideline Clearinghouse NGC) ，由美国卫生健康研究与质量机构(AHRQ)、美国医学会(AMA)和美国卫生健康计划协会(AAHP)联合制作 2024/8/342步骤4：应用证据指导决策v最佳证据应当尽快用以指导临床实践；v无效或有害的证据应该立即停止使用；v对于尚无定论的证据，则可以为进一步的研究提供信息 2024/8/343实践实践 总结总结 提高提高步骤5：通过实践进一步提高44第三节第三节 实现循证医学的大环境实现循证医学的大环境2024/8/345一、中国发展循证医学的特殊性v绝大多数的临床试验是在非华人群体中完成的，其结果能否直接搬到中国来用是一个问题；v中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平；v绝大多数重要的医学文献是以英文发表的，许多医生可能由于英语水平的限制仍然不能直接阅读英文文献；v计算机和互联网发展的总体水平较低而且十分不平衡；v国家和地区现行的医疗卫生体系在许多方面尚不具备发展循证医学的条件。

2024/8/346二、营造循证医学的大环境v循证医学需要的大环境§促进决策需要的证据的产生§促进证据的收集、整理和传播§营造遵循证据实施医学实践的文化§制定推行和监督循证实践的机制2024/8/347三、循证医学的局限性v虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题；v建立循证医学体系，需要花费一定的资源；v正确防治措施的推行受到限制；v医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据有时必须作出让步48第四节第四节 建立循证医学的证据系统建立循证医学的证据系统2024/8/349困难---收集*总结*传播*正确利用证据v海量信息→文献检索、阅读棘手；v研究结果的评价→掌握系统评价的方法，望而生畏；v研究结果的利用→需要各方面条件配合50一、Cochrane协作网www.cochrane.org2024/8/351 Cochrane协作网的起源v1992年底，由Iain Chalmers博士领导，在英国国家卫生服务部(NHS)资助下，成立以已故的英国著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane的姓氏命名的世界上第一个Cochrane中心。

v1993年在英国牛津召开第一届世界Cochrane年会，正式成立国际Cochrane协作网 (The Cochrane Collaboration, CC )，David Sackett出任CC首任主席，并确定每年召开一次国际Cochrane年会2024/8/352Cochrane协作网的组织结构指导委员会13个Cochrane中心13个方法学组14个领域52个系统评价小组Cochrane图书馆2024/8/353 Cochrane centres and branches2024/8/354Cochrane协作网的目的vCC是一个国际性的非赢利性民间学术团体，旨在通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，提高医疗保健措施的效率，帮助人们作出遵循证据的医疗决策55二、Cochrane图书馆2024/8/3562024/8/3572024/8/358v是协作网以光盘或因特网形式发表的电子刊物，一年4期向全世界发行是目前全世界临床医学各专业最全面的系统评价和RCTs资料库，是协作网的主要产品，由英国牛津Update Software公司出版发行。

2024/8/3592024/8/360Evidence Pyramid2024/8/361中国中心位于四川成都四川大学华西医学中心第一附属医院，或www.chinacochrane.org三、中国三、中国CochraneCochrane中心中心2024/8/362中国Cochrane中心的历史v1996年7月刘鸣提出筹建中国循征医学中心的建议；v1997年7月卫生部批准筹建中国第一个循征医学中心；v1997年8月召开首届中国国际CC学术研讨会；v1997年11月组成协调领导小组，具体规划循征医学在中国的建设；v1999年3月国际CC正式批准中国中心注册成为世界第12个Cochrane中心v1999年7月中心主任当选为第四届CC指导委员会成员，参与高层决策v2001年10月，成功获准建立香港分中心 2024/8/363中国Cochrane中心的任务v负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，并提交国际临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息v开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据。

v培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才，推动循证医学在中国的发展2024/8/364中国Cochrane中心的任务v翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想，使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中心v组织开展高质量的RCT及其他临床研究，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务，促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高2024/8/66第五节第五节 循证医学时代的流行病学循证医学时代的流行病学2024/8/367循证医学时代流行病学---作用vEpidemiology is seemingly nowhere but everywhere;vIt is seemingly not doing anything but doing everything.2024/8/368循证医学时代流行病学---作用v流行病学是产生循证决策所需证据的研究方法论；v流行病学又是决策者正确理解和利用证据所需要的基本知识2024/8/369v遵循科学证据，实施医学实践2024/8/370参考文献v《21世纪的临床医学－循证医学 》§主编王家良，人民卫生出版社 v《循征医学与临床实践》§主编王吉耀，科学出版社 v《循证医学：循证医疗卫生决策》§主编：Gary，唐金陵 ，北京大学医学出版社v《循证医学》§主编王家良，人民卫生出版社 71。