重症支气管哮喘.doc

重症支气管哮喘的诊断与救治一．概述 近年来哮喘发病率有上升趋势，住院病死率在 5%左右，死亡原因主要为重症哮 喘1. 哮喘定义：哮喘是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细 胞、气道上皮细胞等)和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患这种慢性炎症导致 易感者气道高反应性Girway hyperreactivity AHR)的增加，通常出现广泛多变的 可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间 和(或)清晨发作、加重，多可自然缓解或经治疗缓解少数严重者可在数小时， 甚至数分钟内因缺氧或窒息出现呼吸心跳停止而死亡该定义要抓住 ①哮喘本质是慢性气道炎症，不是气道痉挛，这种炎症是非特异的 ②气道高反应性是其重要特征2. 重症哮喘：哮喘重度或危重度发作，经一般支气管扩张剂治疗无效致命性哮喘(fatal asthma FA)：指有高度死亡危险的病人:(1)发作时需要气管插管;(2) 伴有呼吸性酸中毒发作;(3)在长期口服激素的情况下仍有 2 次以上因哮喘发作而住 院;(4)有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿3. 哮喘机制 ①炎性细胞与炎性介质；可引起气道痉挛、气道上皮细胞损伤、分泌物 增多、微血管渗漏、气道高反应性。

②其他：神经机制(肾上腺素能和胆碱能神经 失调及非肾上腺素能神经功能低下和非胆碱能神经功能亢进)、遗传环境因素等二. 重症哮喘持续不缓解的原因或诱因1. 抗原或刺激物持续存在；2. 呼吸道感染感染本身可引起支气管粘膜充血、分泌物增多加重气道阻塞，病原体 或其代谢产物还可作为抗原3. 失水、痰液粘稠不易咳出形成痰栓4. 长期应用糖皮质激素突然减量或停用5. 长期过量使用B 2受体激动剂可掩盖气道炎症的进展，致气道高反应性增加还 可致室性心律失常6. 严重酸中毒，药物不能发挥作用7. 出现并发症：痰栓阻塞引起肺不张，肺过度膨胀致气胸及纵隔气肿8. 其他医患因素：如患者精神过度紧张，医生对病情进展估计不足或误用3受体阻滞 剂等，或有其他合并症如肺栓塞等三. 重症哮喘的诊断表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑.尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑倾躁嗜睡或意识模糊出汗无有丈汗淋漓呼服.频率轻度増加増加常 n 次,ttii n辅助呼服肌活动常无可有常有胸腹矛盾运动及三凹征哮鸣音散在■呼服末期响亮.弥漫响亮.弥漫减弱•乃至无脉率［■次丿win}< 1DD1 DD - 1 2D> 1 2D脉率变慢或不规则奇脉^.<1D mm Hr可有,1 D - 25 m m Hr常有.=25 TOTO Hg无.提示呼服肌疲劳使用血激动剂后PEF预> 8D %6D % - 8D %< 6D %或 < 1 DD L/ min计11或个人最佳11 %或作用时间＜2 h卩良生〔吸空气.TOTH也}正常< 6DPelCO^ ( th to Hr}< 4552』服空气.> 9591-95<9DpH降低四．鉴别诊断1．心源性哮喘。

易混淆点：发作时出现呼吸困难和哮鸣音鉴别点：有心脏病史或循 环负荷加重诱因，咳大量粉红色泡沫痰，两下肺湿啰音或满布湿啰音，强心利尿可 缓解等2． 慢支急性发作易混淆点：喘息症状和哮鸣音鉴别点：长期咳嗽咳痰为主，起病 缓慢，治疗不能迅速终止，气道阻塞为不可逆性，治疗后肺功能无明显改善3．肺栓塞易混淆点：段以上大支肺动脉栓塞时，出现明显呼吸困难和哮鸣音鉴别 点：有栓子存在的诱因，剧烈胸痛，咳血，心电图异常，胸咅X线浸润影或楔形影 或肺纹理减少或肺动脉高压征象等4． 大气道梗阻易混淆点：有呼吸困难和哮鸣音鉴别点：哮鸣音局限，应用支气管 扩张剂无效，喉镜或支气管镜检查结果5. 嗜酸性粒细胞肺浸润症（PIE）① 过敏性支气管肺曲霉菌病易混淆点：以反复发作性喘息为特征，激素治疗有效 鉴别点：伴咳嗽，痰具有特征性，呈粘稠团块或条索状或咳出树枝状支气管管型； 外周血嗜酸性粒细胞增多，占25〜30%或更多，血IgE升高；胸部X线呈阻塞性肺 不张或有手指状粘液嵌塞症② 过敏性肉芽肿性血管炎易混淆点：反复发作性喘息，激素治疗有效鉴别点： 发热，外周血嗜酸性粒细胞增多，血沉增快；有全身多系统表现，如消化、泌尿、 神经系统等；胸部X线浸润影或实变影。

6. 支气管肺炎易混淆点：有喘息，呼吸困难和哮鸣音鉴别点：常继发于其他呼吸 道感染或发生于免疫低下的危重病人；听诊有湿啰音，胸部X线有沿肺纹理的斑片 浸润影五.重症哮喘治疗 （一）常见平喘药物介绍：平喘药物依机制主要可分为具有抗炎作用和缓解症状作用两 大类，有些药同时具有两方面作用1. 糖皮质激素①主要作用机制 a 干扰化生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；b 抑制炎症细胞迁移和活化；c 抑制细胞因子生成； d 减少微血管渗漏； e增加气道细胞膜上B2受体合成抗炎、减轻渗出水肿、降低气道高反应性、增加气道细胞膜上B 2受体合成进 而舒张气道②用法与剂型 有吸入、口服和静脉给药等方式• 重症哮喘发作时要及早静脉给大剂量激素，琥珀酸氢考（400〜1000mg/d） 或甲强龙（80〜160mg/d）,平均4〜6小时起效无糖皮质激素依赖倾向者 可在短期（3〜5天）内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症 状后改为口服给药，强的松40~60mg/d，并逐步减少激素用量，每3日减 5 mg 日服量需长期激素维持者，应采用每日或隔日清晨顿服，强的松 的维持剂量最好每天＜10mgo• 口服：急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘吸入大剂量激素治疗无效 的患者应早期口服糖皮质激素。

强的松30~60mg/d，缓解后逐步减量，维 持剂量W10 mg/do• 吸入：一般使用包括定量雾化吸入器（MDI）、干粉剂、射流式雾化吸入 装置可供选择的品种有丙酸倍氯米松（BDP必可酮）、丁地米松（BUD，布 地奈德，英福美）和丙酸氟替卡松（FP,辅舒酮），其中后两者全身不良反 应较少糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后 方能奏效，因此急性发作时应与B 2激动剂吸入或茶碱类合用,先吸入B 2 激动剂,5〜10分钟后再吸入糖皮质激素布地奈德溶液经射流装置雾化 吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治 疗表4常用吸入型糖皮质激素的每天剂量高低与互换关系药物低剂蜀ng}中剂圍US)高剂量〔llg}二丙酸倍氯米松2DD - 5DD5DD- 1 ODD> 1 DDD布地奈德2DD - 4DD4DD-SDD> BDD向酸氟替卡松1 DD - 25D25D- 5DD> 5DD2 B 2 受体激动剂① 作用机制：兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的B 2受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细 胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动。

② 药物分类：常用药物可分为• 速效短效（数分钟起效，作用维持4〜6 h ） 沙丁胺醇（舒喘灵、喘 乐宁、羟甲异丁肾上腺素）、特布他林（博利康尼，叔丁喘定）• 速效长效（数分钟起效，维持 12h ） ——福莫特罗• 慢效长效（半小时起效） ——沙美特罗（施立稳 ）、丙卡特罗（美喘 清）表5 受体激动剂的分类起效时间件用维持时间短效长效速效沙丁胺醇 特布他林 丙卡特罗 非诺特罗福莫特罗慢效沙美特罗③ 药物选择：• 重度哮喘发作选用短效B 2受体激动剂溶液经雾化泵吸入，如沙丁胺醇（舒 喘灵）1 mg稀释成5〜10ml，每次5〜10分钟，每隔半小时一次• 福莫特罗吸入起效迅速（1.7 分钟）,可用于急性发作时的治疗• 压力型定量手控气雾剂（pMDI）和干粉吸入装置吸入短效B 2受体激动剂不适用于重度哮喘发作，是缓解轻〜中度急性哮喘症状的首选药物• 长效B 2受体激动剂吸入或口服适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发 哮喘）的预防和持续期的治疗④ 常用剂量沙丁胺醇每次吸入100〜200ug，特布他林250〜500ug，必要时每20min重复1 次福莫特罗吸入推荐剂量4.5〜9 ug,每天2次吸入。

沙美特罗吸入推荐剂量 50 ug,每天2次吸入美喘清口服25〜50 ug,每天2次⑤ 副反应：心动过速、心悸和震颤以短效药重，静脉〉口服〉吸入3 茶碱① 作用机制：舒张支气管平滑肌,强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸 肌等② 药物用法：• 静脉给药：适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者氨 茶碱：负荷剂量为4〜6 mg/Kg，半小时内快速静脉滴注，维持剂量为0.6〜 0.8mg • Kg-1 • h-1茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6〜15mg/L 多索茶碱是茶碱的衍生物,该药的支气管平滑肌松弛作用是氨茶碱的 10〜15 倍,并具有茶碱没有的镇咳作用,且作用时间长,无依赖性，应用安全其用法：• 口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻〜中度哮喘发作和维持治 疗一般剂量为每天6〜10mg/kg^缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度 平稳，平喘作用可维持12〜24h,尤适用于夜间哮喘症状的控制，如优喘平， 舒弗美（含氨茶碱400 mg）,每日一次4 抗胆碱能药物：• 机制：降低迷走神经张力，舒张支气管• 本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型，其舒张支气管的作用比B 2受体激动 剂弱,起效也较慢,急性发作时作为辅助治疗。

溴化异丙托品气雾剂吸入起效 较快,4min起效，30~60min达高峰，常用剂量为40〜80p g ,每天3〜4次； 经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50〜125p g，每天3〜4次• 长期应用不易产生耐药，尤其适用于合并COPD者• 慎用于青光眼者5 其他• 白三烯拮抗剂抑制炎性介质半胱氨酰白三烯引起的支气管平滑肌收缩、 浆液分泌增多及嗜细胞趋肺等强烈反应临床应扎鲁司特（安可来）20 mg， 2/日口服、普鲁司特10 mg, 1/日口服，减轻临床症状，减少夜间哮喘发 作次数、减少B 2受体激动剂用量,减少激素用量，尤适于轻、中度哮喘• 色甘酸钠抑制肺肥大细胞释放的炎性介质，抑制特异性抗原和非特异性 刺激引起的支气管痉挛预防用药，需吸入给药， 5~10%由肺吸收， 20~40 mg/次, 2~4次/日，一般用药1个月起效，8周无效者放弃• 酮替芬，抑制过敏介质释放预防用药，用药12周疗效最好， 1 mg， 2/ 日口服二）重症哮喘急性发作期治疗1 ．分析恶化诱因并及时消除2． 氧疗：吸氧浓度根据有无二氧化碳潴留决定3． 补充足够液体，雾化吸入，纠正酸碱平衡和电解质平衡紊乱每日补液量至少在° 2000〜3000m 1,对喘憋严重，大汗淋漓者，失水量大，补液量甚至要4000〜5000ml。

保持尿量 50ml/h， 1000ml/d 是液体足量的标志，并注意补液量要兼顾心功能及其他 脏器情况多为急性呼酸合并代酸，以呼酸为主时应积极改善通气，但经积极。