科室的持续改进记录.docx

单县中心医院医疗质量管理与持续改进记录表科室:口腔颌面外科年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员2、 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写3、 每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指 标4、 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容5、 日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录， 根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负 责6、 每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结， 科主任签字后交医务科审查7、 每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:组长：毛玉虎副主任医师成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、刘传杰护士长质控员：王玫主治医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和 考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检 查和考核科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核王玫主治医 师：负责病历质控刘传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术？1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难 危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论 制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意 谈话制度等2. 加强医疗质量关键环节的管理3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理 与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规4. 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达 标二）病历书写1. 《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解 和学习；2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病 人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录 和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录， 特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊〉药品和器械知情同意 谈话记录等）；7. 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录 和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1. 各班职责落实情况;2. 基础护理符合率及并发症发生率；3. 专科护理到位情况；4. 病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5. 护理文书书写的规范性；6. 急救药品、器械的管理；7. 医院感染突发事件应急处理能力；8. 医院感染散发病历报告落实情况；9. 清洁、消毒、灭菌执行情况；10. 手卫生与自身防护落实；11. 抗菌药物合理使用；12. 一次性无菌物品是否按规范使用；13. 多重耐药菌的预防与控制；14. 医疗废物的管理；15 .加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施1. 严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强 对科室的质量管理、检查、评价、监督2. 科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量 树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督关键环节包括疑 难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性 的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评 价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室 医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量 情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报4. 科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核5. 加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规 定及时、准确、完整书写医疗文书科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住 院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷 及时反馈及改正6. 提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每月进行业务学习一 次，疑难病例讨论两次每月医疗质量控制重点一月份：医务人员职责落实二月份：病房管理三月份：急救药品、器械的管理制度四月份：清洁、消毒、灭菌执行情况五月份：手卫生与自身防护落实六月份：医疗废物的管理七月份：无菌操作八月份：值班制度的落实九月份：老年人十大安全目标的落实十月份：老年人十大安全目标的落实十一月份：危重病人抢救制度执行情况十二月份：传染病报告制度的执行情况科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、 1、 30检查人员毛玉虎、王新铭、王玫主要检查内容医务人员职责落实医疗质量存在问题（包各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）强责任人：主任、各级医生改进措施1、提高认识2、加强学习3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜等效果评价有所改进质控员签字王玫2013年1月30日科主任签字毛玉虎2013年1月30日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、 2、 28检查人员毛玉虎、刘传杰、王玫主要检查内容病房管理医疗质量存在问题（包括患者姓1、 陪人较多，存在管理问题。

2、 长明灯、长流水问题名、住院3、清洁工不称职，病房不够清洁号、存在问题、相关责任人等）责任人：主任、护士长改进措施1、 加强管理2、 落实责任3、 经济处罚效果评价有所改进质控员签字王玫2013年2月28日科主任签字毛玉虎2013年2月28日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、 3、 30检查人员毛玉虎、刘传杰、王玫主要检查内容急救药品、器械的管理制度医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院 号、存在问 题、相关责任人等）1、 监护仪连接线有破损现象2、 氧气管道有渗漏现象责任人：全体护士改进措施1、 加强检查2、 明确责任3、 加强教育、经济处罚4、 及时修理效果评价有所改进质控员签字王玫2013年3月30日科主任签字毛玉虎2013年3月30日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、 4、 30检查人员毛玉虎、刘传杰、王玫主要检查内容清洁、消毒、火菌执行情况医疗质量存在问题（包 括患者姓 名、住院病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象责任人：全体护士号、存在问题、相关责任人等）改进措施1、 加强管理2、 加强检查效果评价有所改进质控员签字王玫2013年4月30日科主任签字毛玉虎2013年4月30日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、 5、 30检查人员毛玉虎、刘传杰、王玫主要检查内容手卫生与自身防护落实医疗质量存1、洗手不够认真。

在问题（包2、接触病人污物有时不戴手套括患者姓名、住院3、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到看每个号、存在问病人都洗手题、相关责责任人：主任、护士长、医务人员任人等）改进措施1、 加强相关知识培训，提高认识2、 申请购买便携式手消毒剂3、 加强检查，发现问题及时纠正效果评价有所改进质控员签字王玫2013年5月30日科主任签字毛玉虎2013年5月30日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期 2013、6、30 检查人员 毛玉虎、刘传杰、王玫主要检查内医疗废物的管理容医疗质量存1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰在问题（包2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内括患者姓名、住院3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重号、存在问4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内题、相关责任人等）责任人：护士长、全体医护人员改进措施1、加强教育2、贴好标识3、明确责任效果评价有所改进质控员签字王玫2013年6月30日科主任签字毛玉虎2013年6月30日。