《个人税收优惠型健康保险C款示范条款》.docx

个人税收优惠型健康保险C款示范条款附件4个人税收优惠型健康保险C款示范条款1合同基本信息合同构成个人税收优惠型健康保险合同由保险单及所附个人税收优惠型健康保险C款条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他书面协议共同构成投保范围被保险人范围：凡16周岁以上的，投保时未参加公费医疗或基本医疗保险（见）,或虽已参加公费医疗或基本医疗保险，但投保前声明自愿放弃公费医疗或基本医疗保险补偿，投保时未满法定退休年龄的，且投保时根据其健康状况确定为非既往症的适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人（见），均可作为本合同的被保险人若投保时根据被保险人身体健康状况确定其为既往症的，除上述规定外，被保险人在投保时须已连续缴纳个人所得税满1年，方可作为本合同的被保险人投保人范围：本合同的投保人为被保险人本人投保人可以委托其所在的团体组织代为组织办理投保相关事宜投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立本合同的成立日以保险单记载的日期为准除另有约定外，自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明生效对应日、保单年度均以该日期计算自您签收本合同的次日零时起，有10日的犹豫期在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同如果您已享受税收优惠，在您补交税收优惠额度后，本公司将无息退还您所交的保险费若您符合本合同第7条的“保单权益转移”中所述情况，则不享有犹豫期解除本合同时，您须填写合同解除申请书，并提供下列证明和资料：保险合同；您的有效身份证件；个人税收优惠健康保险专用单证或与个人所得税税前抵扣相关的其他证明和材料3合同成立及生效犹豫期自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同即被解除，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任2本公司提供的保障保险金额保险期间保证续保保险责任医疗保险金住院医疗费用保险金住院前后门诊费用保险金本合同的保险金额见附表本合同的保险期间自本合同生效日零时开始，至保险单上载明的保险期间期满日的24时止对于医疗险保险金责任，本公司在保险期间内按照每个保单年度收取风险保险费，并承担相应保单年度内的医疗保险金给付责任本合同采取保证续保方式，本公司对被保险人保证续保最高至被保险人年满法定退休年龄后的第一个年生效对应日在保证续保期间内，本公司不会因被保险人的健康状况而拒绝投保人续保在保证续保期间内，您未在本合同保险期间届满日之前向本公司提出停止保证续保申请，并于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，向本公司交纳续期保险费的，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年若被保险人经与本公司协商解除本合同后再次投保本产品，本公司有权对其健康状况进行核保在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：本保险合同医疗保险金的保障范围，是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的医疗费用在本合同保险期间内，本公司在上述保障范围内承担下列医疗保险金保险责任：被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的住院医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付住院医疗费用保险金：其中，住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内以及出院后三十日内所实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊治疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金其中，门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用，以当地卫生或有关*部门核准的收费标准为限每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表中所列的保单年度内住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额为限；本公司在每一保单年度内累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到该保单年度住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额时，该保3特定门诊治疗费用保险金慢性病门诊治疗费用保险金特别约定个人账户累积补偿原则责任免除单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止本合同有效期内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表中所列的有效期内医疗费用保险金给付限额为限；本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到有效期内医疗费用保险金给付限额时，本公司在合同有效期内对被保险人的该项保险责任终止被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的特定门诊治疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以附表中所列的保单年度内特定门诊治疗费用保险金给付限额为限被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构进行高血压病、糖尿病、冠心病门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊治疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付慢性病门诊治疗费用保险金每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的慢性病门诊治疗费用保险金以附表中所列的保单年度内慢性病门诊治疗费用保险金给付限额为限若单个保单年度内上述各项医疗保险金责任累计给付金额之和达到附表中所列的单个保单年度内医疗费用保险金给付限额时，该保单年度内的各项医疗保险金责任均终止若保证续保期间内各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到附表中所列的保证续保期间内累计医疗费用保险金给付限额时，保证续保期间内的各项医疗保险金责任均终止若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医，则本公司承担的费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%个人账户累积可用于被保险人退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出，保险金额以个人账户价值为限本公司在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任，本合同在约定的保险期间内继续有效：被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊3患先天性畸形、变形和染色体异常（见）》为准）；投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；被保险人斗殴、醉酒，主动吸食或注射毒品；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、视力矫正手术、变性手术、整容整形或矫形手术；疗养、康复治疗、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、非意外事故所致的整容手术；使用假体装置、各种矫正器、轮椅及各种电动助行器械、助听器；常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练；因医疗事故导致的医疗费用；被保险人的精神和行为障碍》为准）；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐怖主义行为；被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除，器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官；未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;质子重离子治疗费用；法律规定的其他情形332保险金的申请与给付受益人本合同保险金的受益人为被保险人本人保险事故通知您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外保险金申请在申请保险金时，应依据下列方式办理：3医疗保险金申请个人账户保险金申请特别注意事项保险金给付在申请医疗保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件：本合同；受益人的有效身份证件；接受住院治疗的，需提供入出院证明、出院小结或住院病历；接受住院前后门诊、特定门诊治疗和慢性病门诊治疗的，还需提供门诊病历和处方；如果已从其他途经获得了补偿，则须提供从其他途径报销的凭证，本公司留存其原件；所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料在申请个人账户保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件：本合同；受益人的有效身份证件；其他申请个人账户保险金所需的证明和材料以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明本公司在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定;情形复杂的，在30日内作出核定对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失利息按照本公司确定的利率按单利计算，且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额本公司有权对理赔进行核查，您和被保险人有义务提供本公司所要求的相关材料如果受益人向本公司提起虚假的保险金申请，本公司有权追回已支付的相应保险金，并对其它虚假理赔的申请且尚未支付的款项拒绝支付，并有权解除或者部分解除本合同诉讼时效被保险人向本公司申请给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算4保险费的交纳及费率调节机制保险费的交纳本合同的保险费和交费方式由您与本公司约定，并在保险单上载明约定的保险费不得低于您所投保的医疗保险金责任对应的风险保险费，且须符合投保当时国务院保险监督管理机构对个人税优健康保险的相关规定以及本公司的规定保险费的交费方式分为一次交和月交，由您在投保时选择。