义务阶段认定申请表样表20190906.doc

济南市义务教育资助申请表学校： 年级： 班级：姓名性别民族户籍性质身份证号联系家庭详细住址家庭成员与本人关系姓 名年龄职业现工作（学习）单位健康状况家庭困难类型□建档立卡家庭 □低保家庭 □特困救助供养 □孤儿 □重点困境儿童 □本人或□残疾人子女□烈士子女 □其他原因造成特别困难 □其他贫困家庭情况概述家庭经济负担情况□1.父亲（抚养方）大部分或完全丧失劳动能力；□2.母亲（抚养方）大部分或完全丧失劳动能力；□3.家庭无固定经济收入低于人均最低生活保障标准；□4.家庭经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准；□5.父母（抚养方）一方长期患病治疗费用或开销较大；□6.本人或家人患病费用支出较大家庭年度收入情况□城市年收入总计： 元 家庭人均年收入 元□农村年收入总计： 元 家庭人均年收入 元家庭年度支出情况教育支出： 元，赡养支出： 元，病患支出： 元，其他支出： 元。

原因为： 承诺内容：本人保证以上填写内容真实无误，所提供的各项证明材料真实合法；如果家庭经济状况有明显好转，能及时告知学校或幼儿园进行信息变更对于因提供虚假证明材料或隐瞒家庭真实经济状况骗取资助资金而导致的违法责任、个人征信污点及其他不良后果自行承担 家长或监护人（签名）：年 月 日申请理由： 家长（监护人）签字： 年 月 日申请资助项目□义务教育寄宿生生活费补助 □义务教育非寄宿生生活费补助家庭经济困难认定情况学生在校期间消费情况（学生月平均消费支出）指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出： 元□1.消费十分简朴；□2.消费简朴；□3.消费一般简朴；民主评议推荐档次□A.家庭经济特殊困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日□B.家庭经济困难 □C.家庭经济一般困难 □D .家庭经济不困难 认定小组意见经学生所在评议小组提请，本组认真核实：□同意评议小组意见； □不同意评议小组意见。

调整为： 认定小组组长签字： 年 月 日领导小组意见经学生所在认定小组提请，本组认真核实：□同意认定小组意见； □不同意认定小组意见调整为： 领导小组组长签字： （学校公章） 年 月 日公示结果公示时间 年 月 日至 月 日□1.公示无异议□2.公示有异议，异议情况及处理情况摘要： 。