2017年idsa临床实践指南医疗相关性脑室炎和脑膜炎.pptx

2017 年 IDSA 临床实践指南： 医疗相关性脑室炎和脑膜炎,,宣武医院神经外科 徐跃峤,主要内容,十位感染、流行病、神经内外科专家 13类内容 83条建议 涵盖诊断、预防、治疗,1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的 典型症状和体征,A 脑脊液分流与引流术 B 神经外科术后或头部创伤 C 鞘内输注泵治疗,概述：感染发生率,,Sarmey N, et al. Evidence-based interventions to reduce shunt infections. Childs Nerv Syst (2015) 31:541-549. Kim JH,et al. Factors contributing to ventriculostomy infection. Word Neurosurgery，2012,77（1）：135-140. Gozal YM, et al. Ventriculostomy-Associated Infection: A New Standardized Reporting Definition and Institutional Experience. 2014, Neurocritical Care :21:147-151.,VAI发生率:大数据,BMC Infectious Diseases, 2015 A meta-analysis of ventriculostomy-associated cerebralspinal fluid infections. Ramanan M, Lipman J, Shorr A, Shankar A. 35个 观察性研究， 2000年以前5个，2000年以后30个. 752VAI/66,706导管日,,,2000年,18.3/1000导管日,10.5/1000导管日,,1VAI /88 catheter day,11.4/1000 d,相关危险因素,脑室出血 IVH 蛛网膜下腔出血 SAH 开放性凹陷性骨折 颅底骨折伴脑脊液漏 开颅手术 脑室灌洗 全身性感染 脑室长时程置管(10d以上感染率增加） 脑脊液取样频率 . JH Kim,et al. Factors contributing to ventriculostomy infectionWord Neurosurgery，2012,77（1）：135-140,1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征: 脑脊液分流与引流术,1. 新发头痛，恶心，嗜睡和/或精神状态的改变表明脑脊液分流术后感染（强，中）。

2. 皮下分流管出现红斑和压痛提示脑脊液分流感染（强，中） 3. 缺乏另外明确感染源时，发热可以提示脑脊液分流感染（弱，低） 4. 在缺乏另外明确病因的情况下，脑室腹腔分流术后患者出现腹膜炎或腹部压痛的症状和体征提示 CSF 分流感染（强，中） 5. 在缺乏另外明确病因的情况下，脑室胸腔分流术后患者出现胸膜炎的症状和体征提示 CSF 分流感染（强，中）1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征: 脑脊液分流与引流术,6. 在缺乏另外明确菌血症源的情况下，脑室心房分流术后患者证实有菌血症是 CSF 分流感染的证据（强，中） 7. 脑室心房分流术后患者证实有肾小球性肾炎提示 CSF 分流感染（弱，低） 8. 脑室外部引流术后患者新发或精神状态呈恶化改变提示感染（弱，低） 9. 脑室外部引流术后患者新出现的发热和 CSF 白细胞计数升高可提示感染（弱，低）1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎 的典型症状和体征,B 神经外科术后或头部创伤 10. 近期有创伤或神经外科手术时，新发头痛、发热，脑膜刺激征，癫痫发作和/或精神状态恶化表明出现了脑室炎或脑膜炎（强，中） 11. 近期有头部创伤或神经外科手术时，出现缺乏另外明确感染源的发热，提示中枢神经系统（CNS）感染（弱，低）。

1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎 的典型症状和体征,C 鞘内输注泵治疗 12. 鞘内输注泵治疗的患者，新发发热和手术部位出现渗液表明伤口感染（弱，低）2 脑脊液检查：常规生化,细胞计数，葡萄糖和蛋白质 13. 脑脊液细胞计数、葡萄糖和/或蛋白质结果异常可能并不是可靠的医疗相关性脑室炎和脑膜炎存在的指征（弱，中） 14. 正常的脑脊液细胞计数，葡萄糖和蛋白质结果不能可靠地排除医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者的感染存在（弱，中） 15. 脑脊液涂片革兰氏染色阴性不能排除感染存在，特别是先前接受了抗菌治疗的患者（强，中）2 脑脊液检查：培养,16. 脑脊液培养是确诊医疗相关性脑室炎和脑膜炎最重要的检验（强，高） 17. 疑似脑脊液分流或引流术后感染的患者如果最初的脑脊液培养阴性，则推荐培养至少持续 10 天以便发现诸如痤疮丙酸杆菌等微生物（强，高） 18. 如果患者因疑似感染而撤除脑脊液分流或引流管时，推荐对分流管部件进行培养（强，中） 19. 如果因感染以外的原因撤除 CSF 分流或引流管时，不推荐对分流或引流管部件进行培养（强，中）2 脑脊液检查: 培养,20. 推荐疑似脑室分流术后感染的患者进行血培养（强，高）。

21. 可以考虑予脑室胸或腹腔分流术后的患者进行血培养（弱，低） 22 脑脊液细胞异常增多和或糖减低，或细胞计数增加，以及出现可疑的脑室炎或脑膜炎临床症状的患者，单次或多次脑脊液培养阳性，提示 CSF 引流术后感染（强，高） 23. 抗菌治疗前应采集患者的脑脊液和血培养标本；使用抗菌治疗后的脑脊液培养结果阴性，不能排除医疗相关性脑室炎和脑膜炎（强，中）2 脑脊液检查：神经外科手术或头部创伤,24. 脑脊液细胞异常增多且培养阳性，并有感染症状时表明医疗相关性脑室炎或脑膜炎的诊断（强，高） 25. 脑脊液糖减低和脑脊液蛋白升高提示医疗相关性脑室炎或脑膜炎的诊断（弱，低） 26. 脑脊液正常且无发热的患者单次培养或多次培养中的一次有一种微生物生长，通常被认为是培养基污染（如凝固酶阴性的葡萄球菌，不表明医疗相关性脑室炎或脑膜炎（强，低）2 脑脊液检查：神经外科手术或头部创伤,27. 没有感染症状或脑脊液细胞增多症患者的单个脑脊液标本有多种微生物生长可能是污染（弱，低） 28. CSF 培养出金黄色葡萄球菌或需氧革兰氏阴性杆菌表明感染（强，中） 29. CSF 培养出真菌病原体表明感染（强，中）。

3 脑脊液特殊检查,30. 脑脊液乳酸和或脑脊液降钙素原升高可有助于诊断医疗相关性细菌性脑室炎和脑膜炎（弱，中） 31. 血清降钙素原的升高可助于区分手术或颅内出血引起的脑脊液异常与细菌感染引起的脑脊液异常（弱，低） 32.CSF 的核酸扩增试验，例如聚合酶链反应（PCR），可以增加识别病原体的能力并减少确诊耗时（弱，低） 33. CSF 的β-D 葡聚糖（G）及半乳甘露聚糖（GM）试验有助于诊断真菌性脑室炎和脑膜炎（强，中）重视早期诊断,1,三联征： 发热 头痛 颈项强直,2,其他症状 单侧瞳孔散大 眼肌麻痹 Cushing症,3,早期检验： 细菌涂片 降钙素原 CRP,,,重视细菌涂片，当心假“阳性”,4 疑似患者的影像学检查,34. 推荐对疑似医疗相关性脑室炎和脑膜炎的患者进行神经影像学检查（强，中） 35. 推荐使用磁共振钆增强和弥散加权成像检查医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者的异常表现（强，中） 36. 腹腔分流术后感染和出现腹部症状（如疼痛或压痛）的患者，推荐进行腹部超声或 CT 检查以检查分流终点的脑脊液腔（loculations )（强，中）66岁， 女性 金黄色葡萄球菌脑室积脓 A T1 脓液轻度强化 B FLAIR 脑室周围异常信号， 两侧脑室不同高度的脓液平面 C DWI , 脓液显示高信号 D ADC 与脑脊液相比，脓液为低信号,EVD置管感染的诊断标准,标准化诊断的困难是：微生物可以定植在导管上，或者存在于污染的脑脊液中，但是未导致VRI。

此外，感染不是脑脊液炎症反应的唯一原因血肿和神经外科手术均可以导致炎性脑室炎感染性脑室炎和化学性脑室炎的脑脊液参数之间具有重叠 最后没有明确的参考“金标准”用于诊断VRI，没有标准，VRI的进一步研究就会产生不一样的标准生物膜的形成过程,生物被膜内残存的细(真)菌不断外逸，形成新的感染灶，感染持续存在，导致感染被彻底治愈机会减少，临床治疗失败,1. Fox EP, Nobile CJ. Transcription. 2012 Nov-Dec;3(6):315-22 2. Stoodley P, Sauer K, et al. Annu Rev Microbiol. 2002;56:187-209. Epub 2002 Jan 30.,,2014, Neurocritical Care :21:147-151 Ventriculostomy-Associated Infection: A New Standardized Reporting Definition and Institutional Experience. VAI : 一个有EVD的病人出现了阳性细菌培养结果， 加上以下的一项或一项以上： 1) 发热38.6 （101.5 OF） 2）脑脊液葡萄糖50mg/dl,或者50%的血糖。

美国简化版诊断标准,美国CDC/HHSN诊断标准 （2015）,脑脊液中培养微生物阳性 至少以下症状中2项阳性（排除其他病因）： 年龄1y ： T38℃；头痛，脑膜炎体征；颅神经症状； 年龄38℃或36 ℃,呼吸暂停，心动过缓，激惹 至少以下一项阳性： 脑脊液WBC升高，蛋白升高，糖下降 脑脊液细菌涂片阳性 来自血液、脑脊液或尿液非培养性实验室检查阳性（较少应用） 相关病原体IgM升高或者4倍以上IgG升高,SAH患者如何判断：德国诊断标准（CDC）,Criteria for the diagnosis of noninfectious and infectious complications after aneurysmal subarachnoid hemorrhage in DISCHARGE-1.,神经外科医院感染诊断标准 卫生部标准（2001）,一、细菌性脑膜炎、脑室炎 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断 1．发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变 2．发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。

3．在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一: ⑴脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌 ⑵有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史 ⑶脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者 ⑷新生儿血培养阳性 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断 1．脑脊液中培养出病原菌 2．脑脊液病原微生物免疫学检测阳性 3．脑脊液涂片找到病原菌 说明： 1．一岁以内婴儿有发热(38℃)或低体温(36℃)，出现意识障碍、呼吸暂停或抽搐，如无其它原因可解释，应疑有脑膜炎并及时进行相关检查 2．老年人反应性低，可仅有嗜睡、意识活动减退、定向困难表现，应及时进行相关检查 3．细菌性脑膜炎与创伤性脑膜炎、脑瘤脑膜反应的区别要点是脑脊液糖量的降低，C-反应蛋白增高等神经外科重症管理专家共识（2013版）,本指南建议的诊断标准,EVD相关感染,增加培养阳性率方法,1 抗菌药物使用前留取标本 2 增加标本量（1-4ml) 3 使用血培养瓶和儿童血培养瓶 4 反复送标本培养 5 增加培养项目（如真菌）。