内镜黏膜下剥离术治疗食管早期癌和癌前病变疗效观察.docx

内镜黏膜下剥离术治疗食管早期癌和癌前病变疗效观察【摘要】目的探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗食管早期癌及癌前病变的疗效方法对胃镜发现的食管高级别 上皮内瘤变、深度未超越黏膜下层者14例进行ESD治疗：①食管染色确定病变范围；②做标记；③黏膜下注射美兰+ 甘油果糖比例混合液抬高病变；④预切开病变周 沿病变下方黏膜下层完整剥离病变结果13例食管高级别 上皮内瘤变病变，1・5-6cm直径（平均2. 53cm）o 13例病变成功完成ESD治疗，ESD成功率92.8% （13/14）所有剥离 病变全部得到病理确诊，基底和切缘未见病变累及ESD手 术时间（自黏膜下注射至完整剥离病变）45-150min,（平均 105min）o术中出血量平均20ml,均经电凝、氮离子凝固术 （APC）和止血夹成功止血，未出现需再次内镜下治疗的出 血；ESD穿孔发率0 （0/14）术后随访13例，随访期6-12 个月（平均10个月），创而完全愈合，无一例病变残留和复 发结论ESD是治疗食管癌前病变的有效方法，不仅能完整 切除较大的病变，还能提供完整的病理学诊断资料关键词】食管早期癌；上皮内瘤变；内镜下黏膜剥离我国是食管鳞状上皮癌的高发国家，由于早期缺乏典型 症状，出现吞咽困难而来院就诊者多属晚期。

利用胃镜检查 发现早期食管癌及上皮内瘤变，并进行内镜下微创治疗，是 改善预后和降低患者死亡率的有效举措之一通过胃镜下食 管黏膜卢戈液染色发现早期病变，并对微创治疗或外科手术 适应证进行判断，内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal re. section, EMR)是内镜治疗的常用方法，常用来治疗消 化道扁平息肉和黏膜下肿瘤近年来内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD) 成为国 内夕卜S3治疗消化道巨大平坦型病变的方法近来我院对胃镜检查发 现的14例食管早癌和癌前病变进行ESD治疗取得较好的治 疗效果现将我院近期该类病例进行回顾性分析，报道如下1资料与方法 1. 1 一般资料选取我科2011年1月至2013年1月间胃镜发现的14例食管早期癌和癌前病变行ESD治疗其中男6 例，女8例，年龄52-84岁(平均63.6岁)所有病例已经 病理确诊为食管早期癌或上皮内瘤变所有病例告知可能获 得的益处及风险，经患者及家属同意并签署知情同意书1.2手术设备PENTAX EG2940电子胃镜，一次性注射针,热活检钳，日本奥林巴斯针形切开刀，IT刀，金属止血夹, 高频电切仪器，氫离子凝固器，透明帽。

1.3ESD手术方法 1.3. 1术前常规性心电图、心脏彩超、肺功能、胸部CT、 血常规、血型、血凝常规、肝肾功能等检查，明确患者是否 能耐受麻醉及手术1.3.2手术步骤包括：①用适量复方碘溶液染色，明确 病变范围②用氫气刀在肿瘤边缘外0. 5-1. 0cm处进行多点 标记③用20ml注射器抽取甘油果糖和美兰混合液连接注 射针进行肿瘤底部由肛侧向口侧多点注射，将肿瘤明显抬 起，每点注射液体约2ml,可重复注射若肿瘤不能被明显 抬起，说明病变浸润粘膜下层，内镜不能完整切除肿瘤，否 则有穿孔可能，应终止内镜ESD手术而选择外科手术治疗④切开肿瘤外侧缘黏膜：常规应用钩行电刀沿肿瘤边缘标记 点切开黏膜，熟练者可用针形电刀⑤剥离肿瘤：应用钩形 电刀于肿瘤下方由浅入深逐渐剥离肿瘤，如注射液吸收，肿 瘤抬起不明显，术中可反复进行黏膜下注射，始终使肿瘤抬 高，始终保持剥离层在粘膜下层，直至肿瘤完全剥离成功 也可边缘剥离后中心部分用透明帽吸附后用圈套器套住后 采用存切电流完整切除剩余部分⑥创面处理：肿瘤切除后, 对于创面裸露小血管用热活检钳或氫离子血浆凝固术止血an治疗小创面可用金属夹夹闭创面，创面较大则需暴露创面, 创面均用氫离子血浆凝固术治疗预防再出血。

1・4术后处理术后给予患者禁食水，应用抗生素预防感染，应用质子泵抑制剂、止血药物、及补液、营养支持治疗, 监测血常规、粪常规、潜血，待肛门排气后开始进食对于术中发生穿孔的患者需行胃肠减压，延长禁食时间术后切 除标本送病理检查1.5观察指标及随访观察患者手术时间，术中出血量多 少，肿瘤切除是否完整及围手术期并发症，观察术前术后病 理检查结果是否一致，切缘是否有癌细胞浸润术后1个月 复查电子胃镜了解创面愈合情况及是否有残存病灶，术后 3-6个月检查胸部CT、腹部超声了解是否有转移情况；以后 每6个月复查1次电子胃镜2结果术后14例患者13例获得满意效果，1例因范围靠近食管联合部、范围涉及食管全周、长度超过5cm,手术可能 不能完全切除创面而改用外科手术治疗13例患者均在静脉 麻醉配合下进行手术手术时间最短45分钟，最长150分钟；最多出血约50ml,应用热活检钳电凝止血后出血停止， 创面较小者无明显出血术后观察创面均切除完整，无遗留 创面术后病理2例支持低级别上皮内瘤变，余11例为高 级别上皮内瘤变，切缘细胞无瘤变倾向术后1个月复查电子胃镜，其中3例范较大者（病变范围大于食管壁2/3周）有明显狭窄，给予内镜下气囊扩张 后狭窄减轻，不影响患者进食。

术后无再出血患者术后随 访未发现有局部复发及远处转移迹象3讨论随着近年来人民对自身健康意识的提髙、内镜检查的广 泛普及、内镜技术的不断发展，食管早期癌、食管癌前病变 的发现率明显升髙由于创伤小及能够保存器官结构的完整 性，内镜下治疗食管癌前病变及早期癌已得到越来越广泛的 应用在日本及欧美国家已得到普遍接受和广泛推广EMR 和ESD为治疗食管癌前病变及早癌的有效方法由于EMR切 除病变范围有局限，对直径大于20mm的病变难以一次性切 除完整（肿瘤外科切除原则），只能分块切除病变，不能获 得完整的病理学诊断资料，病变局部往往容易复发ESD技 术被日本学者首先使用临床实践表明通过单钳道胃镜进行ESD能实现较大病变一次性大块剥离，剥离的病变能提髙完 整的病理学资料，病变复发率也较低，较EMR有优越性ESD 治疗食管上皮内瘤变（高级别、低级别）适应症：食管高级 别上皮内瘤变为癌前期病变，单纯病理活检有一定局限性， 完整切除病变进行病理检查可确定是否存在粘膜内癌，可提 高诊断率，避免因切除组织不足造成误诊而延误患者治疗， 影响生存质量所以，对于术前活组织病理检查结果提示为 髙级别上皮内瘤变者均应采取积极治疗措施。

本组研究14 例患者，除1例患者因年龄较大，心功能欠佳，病变范围较 广并靠近贲门出血和穿孔几率较大放弃外，其余13例患者 均获得良好效果所以我们认为，只有对于没有溃疡的黏膜 内癌（无论病变大小）采用ESD手术治疗是安全、可靠的ESD治疗食管高级别上皮内瘤变的并发症：ESD手术的并发 症发生率为10-30%,有出血、穿孔、食管腔狭窄等与本研 究相当术中少量出血是不可避免的，但可以有意识的应用 电凝器、热活检钳及APC预防出血穿孔的几率很小，但需 极小心，操作时由操作熟练的技术团队进行操作，如果一旦 发现穿孔，由于穿孔一般较小，可应用金属夹夹毕创面封闭 穿孔部位如果切除范围较广（大于2/3圈），不可避免会 发生管腔狭窄，一般术后1个月复查胃镜，如狭窄明显，给 予行内镜下球囊扩张术日本学者研究发现术后口服糖皮质 激素治疗8周有预防狭窄作用（术前需将口服糖皮质激素风 险告知患者及家属并征得同意并签字）迟发性出血发生率 为3-4%, —般为术后2周以内，但术后应用APC对创面进行 处理有减少术后迟发性出血的作用本研究即采取术后APC 对创面进行处理，观察8例患者无迟发性出血发生对于创 面较大的患者，由于手术时间长，消化道内积聚气体较多， 气压较高，有时较小的肌层裂伤亦能造成穿孔，因此术中应 时刻注意多抽吸消化道腔内气体，术后行胃肠减压，行胸部 透视发现无穿孔迹象后再拔除胃肠减压管。

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