梅毒丙肝乙肝的诊ppt课件.ppt

梅毒丙肝乙肝的诊疗梅毒丙肝乙肝的诊疗1一、梅毒的诊断一、梅毒的诊断n n梅毒（syphilis）是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病人体外存活力低，40℃时失去传染力，56℃3--5分钟、煮沸立即死亡; 潮湿的生活用品上可存活数小时，不耐干燥对肥皂水和常用消毒剂(70%酒精、0.1%石碳酸、0，1%升汞等)敏感，耐低温因此，潮湿的生活用品上易携带导致梅毒的病菌2梅毒的诊断梅毒的诊断n n可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒（先天梅毒）获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内，包括一期、二期和早期隐性梅毒，一、二期梅毒也可重叠出现晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等神经梅毒在梅毒早晚期均可发生胎传梅毒又分为早期（出生后2年内发病）和晚期（出生2年后发病）3梅毒的传播途径梅毒的传播途径n n1.1.性接触传播性接触传播性接触传播性接触传播￿ ￿n n2.2.血源性传播血源性传播血源性传播血源性传播￿ ￿n n3.3.垂直传播垂直传播垂直传播垂直传播n n4.4.间接接触传播间接接触传播间接接触传播间接接触传播￿ ￿：接触到梅毒患者使用过的东西，：接触到梅毒患者使用过的东西，如患者的衣服、被褥、物品、用品、用具、便器、如患者的衣服、被褥、物品、用品、用具、便器、马桶和浴巾等，均有可能被病人的分泌物污染而马桶和浴巾等，均有可能被病人的分泌物污染而感染梅毒苍白螺旋体。

甚至与梅毒病人密切生活感染梅毒苍白螺旋体甚至与梅毒病人密切生活在一起的健康人，当轻微的伤口接触到这些沾有在一起的健康人，当轻微的伤口接触到这些沾有病原菌的物品时，就容易感染上梅毒梅毒螺旋病原菌的物品时，就容易感染上梅毒梅毒螺旋体亦可通过干燥的皮肤和完整的粘膜而侵入，但体亦可通过干燥的皮肤和完整的粘膜而侵入，但必须在接触部位附有梅毒螺旋体必须在接触部位附有梅毒螺旋体￿ ￿4梅毒的传播梅毒的传播n n由于梅毒螺旋体为厌氧性，体外不易生存，且对干燥极为敏感，通过各种器物的间接传染，这种可能性极少￿n n未经治疗的病人在感染一年内最具传染性，随病期延长，传染性越来越小，病期超过4年者，通过性接触无传染性￿5梅毒的诊断梅毒的诊断n n梅毒螺旋体抗原血清试验：用活的或死的梅毒螺旋体或其梅毒螺旋体抗原血清试验：用活的或死的梅毒螺旋体或其他成分作为抗原检查抗他成分作为抗原检查抗梅毒螺旋体抗体梅毒螺旋体抗体，这种方法敏感性，这种方法敏感性及特异性都高，用于证实试验，尤其适用晚期梅毒，但血及特异性都高，用于证实试验，尤其适用晚期梅毒，但血和脑脊液行和脑脊液行RPRRPR试验均为阴性者，由于这类方法检测的是试验均为阴性者，由于这类方法检测的是抗梅毒螺旋体抗梅毒螺旋体IgGIgG抗体，即使患者已经经过充分的治疗，抗体，即使患者已经经过充分的治疗，IgGIgG抗体仍保持阳性，所以不能用以观察疗效，复发及再抗体仍保持阳性，所以不能用以观察疗效，复发及再感染。

感染￿ ￿n n快速血浆反应素快速血浆反应素(rapid plasma reagin(rapid plasma reagin，，RPR)RPR)试验：为试验：为VDRLVDRL试验的改良法，可使用血浆，原理是用未经处理的试验的改良法，可使用血浆，原理是用未经处理的活性炭颗粒活性炭颗粒( (直径直径3 3～～5μm)5μm)吸附吸附VDRLVDRL抗原，此颗粒若与待抗原，此颗粒若与待检血清中的反应素结合，便形成黑色凝集块，肉眼即可识检血清中的反应素结合，便形成黑色凝集块，肉眼即可识别，不需低倍镜观察，试验在专用纸卡的反应圈别，不需低倍镜观察，试验在专用纸卡的反应圈( (内径内径18 18 mm)mm)内进行，此试验敏感性高，具一定特异性，而且经济，内进行，此试验敏感性高，具一定特异性，而且经济，方便，快速，适合大规模筛选且能定性或半定量方便，快速，适合大规模筛选且能定性或半定量6梅毒的诊断梅毒的诊断n n梅毒血清试验梅毒血清试验除技术性假阳性外，还有生物性假阳性反应，这些反应除技术性假阳性外，还有生物性假阳性反应，这些反应来自患者生理状况的变化和其他的一些疾病，一些非梅毒的感染性疾来自患者生理状况的变化和其他的一些疾病，一些非梅毒的感染性疾病可引起急性生物学假阳性反应，如麻疹，风疹，水痘，牛痘疹，病病可引起急性生物学假阳性反应，如麻疹，风疹，水痘，牛痘疹，病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，上呼吸道感染，肺炎链球菌性肺毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，上呼吸道感染，肺炎链球菌性肺炎，亚急性细菌性心内膜炎，活动性肺结核，丝虫病，疟疾，锥虫病，炎，亚急性细菌性心内膜炎，活动性肺结核，丝虫病，疟疾，锥虫病，鼠咬热，回归热及钩端螺旋体病等，但这些病的血清反应效价较低，鼠咬热，回归热及钩端螺旋体病等，但这些病的血清反应效价较低，且多在且多在6 6个月内转为阴性，另外一些能引起非螺旋体抗原血清试验慢个月内转为阴性，另外一些能引起非螺旋体抗原血清试验慢性生物学假阳性反应的疾病有系统性红斑狼疮，盘状红斑狼疮，类风性生物学假阳性反应的疾病有系统性红斑狼疮，盘状红斑狼疮，类风湿关节炎，风湿性心脏病，麻风，肝硬化，结节性多动脉炎，湿关节炎，风湿性心脏病，麻风，肝硬化，结节性多动脉炎，SjSjö ögrengren综合征综合征( (干燥综合征干燥综合征) )，自身免疫性溶血性贫血，桥本甲状腺炎，，自身免疫性溶血性贫血，桥本甲状腺炎，慢性肾炎，系统性硬化症，麻醉品成瘾慢性肾炎，系统性硬化症，麻醉品成瘾( (主要是静脉注射海洛因主要是静脉注射海洛因) )，少，少数孕妇及老年人等。

数孕妇及老年人等n n能引起螺旋体抗原血清试验慢性生物学假阳性反应的疾病有系统性红能引起螺旋体抗原血清试验慢性生物学假阳性反应的疾病有系统性红斑狼疮，盘状红斑狼疮，类风湿关节炎，混合性结缔组织病，硬皮病，斑狼疮，盘状红斑狼疮，类风湿关节炎，混合性结缔组织病，硬皮病，淋巴肉瘤，脑膜瘤，肝硬化，自身免疫性溶血性贫血，结肠癌，接种淋巴肉瘤，脑膜瘤，肝硬化，自身免疫性溶血性贫血，结肠癌，接种牛痘，生殖器疱疹，糖尿病，海洛因成瘾，妊娠等，假阳性反应可持牛痘，生殖器疱疹，糖尿病，海洛因成瘾，妊娠等，假阳性反应可持续数月或数年，甚至终身续数月或数年，甚至终身7一期梅毒一期梅毒n n（（1 1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史伴感染史n n（（2 2）临床表现：）临床表现：①①硬下疳：潜伏期一般硬下疳：潜伏期一般2 2   ～～   4 4周常为单发，也可多发初为粟粒大小高出皮面的常为单发，也可多发初为粟粒大小高出皮面的结节，后发展成直径约结节，后发展成直径约1 1   ～～   2 2   cmcm的圆形或椭圆形的圆形或椭圆形浅在性溃疡典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆浅在性溃疡。

典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，创面平坦、清洁；触诊浸润明显，呈软骨样起，创面平坦、清洁；触诊浸润明显，呈软骨样硬度；无明显疼痛或轻度触痛多见于外生殖器硬度；无明显疼痛或轻度触痛多见于外生殖器部位；部位；②②腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热8一期梅毒一期梅毒n n（（3 3）实验室检查：）实验室检查：①①采用暗视野显微镜或镀银染采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取硬下疳损害渗出液或淋巴结色显微镜检查法，取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液，可查到梅毒螺旋体，但检出率较低；穿刺液，可查到梅毒螺旋体，但检出率较低；②②非梅毒螺旋体血清学试验阳性如感染不足非梅毒螺旋体血清学试验阳性如感染不足2 2   ～～   3 3周，该试验可为阴性，应于感染周，该试验可为阴性，应于感染4 4周后复查；周后复查；③③梅毒螺旋体血清学试验阳性，极早期可阴性梅毒螺旋体血清学试验阳性，极早期可阴性n n（（4 4）诊断分类：）诊断分类：①①疑似病例：应同时符合临床表疑似病例：应同时符合临床表现和实验室检查中现和实验室检查中②②项，可有或无流行病学史；项，可有或无流行病学史；或同时符合临床表现和实验室检查中或同时符合临床表现和实验室检查中③③项，可有项，可有或无流行病学史；或无流行病学史；②②确诊病例：应同时符合疑似确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中病例的要求和实验室检查中①①项，或同时符合疑项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。

似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性9二期梅毒二期梅毒n n（（1 1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史（供血者为早期梅毒患者）史，或有输血史（供血者为早期梅毒患者）n n（（2 2）临床表现：可有一期梅毒史（常在硬下疳发生后）临床表现：可有一期梅毒史（常在硬下疳发生后4 4   ～～   6 6周出现），病期周出现），病期2 2年内①①皮肤黏膜损害：皮损类型皮肤黏膜损害：皮损类型多样化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹多样化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢等部位，常泛发对称掌及脓疱疹等，分布于躯体和四肢等部位，常泛发对称掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹，外阴及肛周的湿丘疹或扁平跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹，外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害皮疹一般无瘙痒感可出现口腔黏湿疣为其特征性损害皮疹一般无瘙痒感可出现口腔黏膜斑、虫蚀样脱发二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形膜斑、虫蚀样脱发二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形；态奇特，常呈环状或弓形或弧形；②②全身浅表淋巴结可肿全身浅表淋巴结可肿大；大；③③可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。

可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等10二期梅毒二期梅毒n n（（3 3）实验室检查：）实验室检查：①①采用暗视野显微镜或镀银染采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取二期皮损尤其扁平湿疣、湿色显微镜检查法，取二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹，可查到梅毒螺旋体口腔黏膜斑因不易与丘疹，可查到梅毒螺旋体口腔黏膜斑因不易与口腔中的其他螺旋体相鉴别，故不采用此法检查；口腔中的其他螺旋体相鉴别，故不采用此法检查；②②非梅毒螺旋体血清学试验阳性；非梅毒螺旋体血清学试验阳性；③③梅毒螺旋体梅毒螺旋体血清学试验阳性血清学试验阳性n n（（4 4）诊断分类：）诊断分类：①①疑似病例应同时符合临床表现疑似病例应同时符合临床表现和实验室检查中和实验室检查中②②项，可有或无流行病学史；项，可有或无流行病学史；②②确诊病例应同时符合疑似病例的要求和实验室检确诊病例应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中查中①①项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性毒血清学试验均为阳性11三期梅毒三期梅毒n n（（1 1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史。

伴感染史，或有输血史n n（（2 2）临床表现：可有一期或二期梅毒史，病程）临床表现：可有一期或二期梅毒史，病程2 2年以上①①晚期梅毒：晚期梅毒：a.a.   皮肤黏膜损害：头面部皮肤黏膜损害：头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻b.b.   骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，累及呼骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系统、内分泌腺吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系统、内分泌腺及骨骼肌等；及骨骼肌等；②②心血管梅毒，可发生单纯性主动心血管梅毒，可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等12三期梅毒三期梅毒n n（3）实验室检查：①非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极少数晚期梅毒可呈阴性；②梅毒螺旋体血清学试验阳性n n（4）诊断分类：①疑似病例应同时符合临床表现和实验室检查中①项，可有或无流行病学史；②确诊病例应同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。

13神经梅毒神经梅毒n n（（1 1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史史，或有输血史n n（（2 2）临床表现：）临床表现：①①无症状神经梅毒：无明显的神经系统无症状神经梅毒：无明显的神经系统症状和体征；症状和体征；②②脑膜神经梅毒：表现为发热、头痛、恶心、脑膜神经梅毒：表现为发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、视乳头水肿等；呕吐、颈项强直、视乳头水肿等；③③脑膜血管梅毒：为闭脑膜血管梅毒：为闭塞性脑血管综合征的表现，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样塞性脑血管综合征的表现，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作等；发作等；④④脑实质梅毒：可出现精神症状，表现为麻痹性脑实质梅毒：可出现精神症状，表现为麻痹性痴呆，可出现注意力不集中、情绪变化、妄想，以及智力痴呆，可出现注意力不集中、情绪变化、妄想，以及智力减退、判断力与记忆力、人格改变等；可出现神经系统症减退、判断力与记忆力、人格改变等；可出现神经系统症状，表现为震颤、言语与书写障碍、共济失调、肌无力、状，表现为震颤、言语与书写障碍、共济失调、肌无力、癫痴发作、四肢瘫痪及大小便失禁等。

若梅毒螺旋体引起癫痴发作、四肢瘫痪及大小便失禁等若梅毒螺旋体引起脊髓损伤，即为脊髓痨可发生闪电样痛，感觉异常，触脊髓损伤，即为脊髓痨可发生闪电样痛，感觉异常，触痛觉及温度觉障碍；深感觉减退及消失；位置觉和振动觉痛觉及温度觉障碍；深感觉减退及消失；位置觉和振动觉障碍等14神经梅毒神经梅毒n n（（3 3）实验室检查：）实验室检查：①①非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极少数晚期患者可阴性；少数晚期患者可阴性；②②梅毒螺旋体血清学试验阳性；梅毒螺旋体血清学试验阳性；③③脑脊液检查：白细胞计数脑脊液检查：白细胞计数≥ ≥   5 5   × ×   106/L106/L，蛋白量＞，蛋白量＞   500500   mg/Lmg/L，且无引起异常的其他原因脑脊液荧光螺旋，且无引起异常的其他原因脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验（体抗体吸收试验（FTA-ABSFTA-ABS）和（或）性病研究实验室）和（或）性病研究实验室（（VDRLVDRL）试验阳性在没有条件做）试验阳性在没有条件做FTA-ABSFTA-ABS和和VDRLVDRL的的情况下，可以用梅毒螺旋体明胶凝集试验（情况下，可以用梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPATPPA）和快）和快速血浆反应素环状卡片试验（速血浆反应素环状卡片试验（RPRRPR））/ /甲苯胺红不加热血清甲苯胺红不加热血清学试验（学试验（TRUSTTRUST）替代。

替代n n（（4 4）诊断分类：）诊断分类：①①疑似病例：应同时符合临床表现、实疑似病例：应同时符合临床表现、实验室检查验室检查①①、、②②、、③③中的脑脊液常规检查异常（排除引起中的脑脊液常规检查异常（排除引起异常的其他原因），可有或无流行病学史；异常的其他原因），可有或无流行病学史；②②确诊病例：确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查应同时符合疑似病例的要求和实验室检查③③中的脑脊液梅中的脑脊液梅毒血清学试验阳性毒血清学试验阳性15隐性梅毒隐性梅毒n n（（1 1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史①①早期隐性梅毒：病程早期隐性梅毒：病程   < <   2 2年：年：a.a.   在过去在过去2 2年内有明确的高危年内有明确的高危性行为史，而性行为史，而2 2年前无高危性行为史年前无高危性行为史b.b.   在过去在过去2 2年内，有符合一期或年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现，但未得到诊断和治疗者二期梅毒的临床表现，但未得到诊断和治疗者c.c.   在过去在过去2 2年内，性年内，性伴有明确的梅毒感染史；伴有明确的梅毒感染史；②②晚期隐性梅毒：病程晚期隐性梅毒：病程   > >   2 2年。

无法判断病年无法判断病程者作为晚期隐性梅毒处理程者作为晚期隐性梅毒处理n n（（2 2）临床表现：无临床症状与体征临床表现：无临床症状与体征n n（（3 3）实验室检查：）实验室检查：①①非梅毒螺旋体血清学试验阳性，少数晚期隐性非梅毒螺旋体血清学试验阳性，少数晚期隐性梅毒可呈阴性；梅毒可呈阴性；②②梅毒螺旋体血清学试验阳性；梅毒螺旋体血清学试验阳性；③③脑脊液检查无明显脑脊液检查无明显异常n n（（4 4）诊断分类：）诊断分类：①①疑似病例：应同时符合实验室检查中疑似病例：应同时符合实验室检查中①①项，既往项，既往无梅毒诊断与治疗史，无临床表现者；无梅毒诊断与治疗史，无临床表现者；②②确诊病例：同时符合疑似病确诊病例：同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性如有条件可行脑脊液检查例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性如有条件可行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒以排除无症状神经梅毒16胎传梅毒胎传梅毒n n（（1 1）流行病学史：生母为梅毒患者流行病学史：生母为梅毒患者n n（（2 2）临床表现：）临床表现：①①早期胎传梅毒：一般早期胎传梅毒：一般   < <   2 2岁发病，类似岁发病，类似获得性二期梅毒，发育不良，皮损常为红斑、丘疹、扁平获得性二期梅毒，发育不良，皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱湿疣、水疱- -大疱；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨大疱；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等；炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等；②②晚期胎传梅毒：一般晚期胎传梅毒：一般   > >   2 2岁发病，类似于获得性三期梅岁发病，类似于获得性三期梅毒。

出现炎症性损害（间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或毒出现炎症性损害（间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等）或标记性损害腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等）或标记性损害（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、口腔周围皮肤放射状皲裂等）；生齿、口腔周围皮肤放射状皲裂等）；③③隐性胎传梅毒：隐性胎传梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄脑脊液检查正常，年龄   < <   2 2岁者为早期隐性胎传梅毒，岁者为早期隐性胎传梅毒，   > >   2 2岁者为晚期隐性胎传梅毒岁者为晚期隐性胎传梅毒17胎传梅毒胎传梅毒n n（（3 3）实验室检查：）实验室检查：①①显微镜检查：采用暗视野显微镜或镀银染色显显微镜检查：采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘标本，可查微镜检查法，取早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘标本，可查见梅毒螺旋体；见梅毒螺旋体；②②非梅毒螺旋体血清学试验阳性，其抗体滴度非梅毒螺旋体血清学试验阳性，其抗体滴度≥ ≥母亲母亲2 2个稀释度（个稀释度（4 4倍），或随访倍），或随访3 3个月滴度呈上升趋势有确诊意义；个月滴度呈上升趋势有确诊意义；③③梅毒梅毒螺旋体血清学试验阳性，其螺旋体血清学试验阳性，其IgMIgM   抗体检测阳性有确诊意义，阴性不能抗体检测阳性有确诊意义，阴性不能排除胎传梅毒。

排除胎传梅毒n n          （（4 4）诊断分类：疑似病例：所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生）诊断分类：疑似病例：所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，或所发生的死胎、死产、流产病例，证据尚不足以确诊为胎的婴儿，或所发生的死胎、死产、流产病例，证据尚不足以确诊为胎传梅毒者确诊病例：符合下列任何一项实验室检查和随访结果：传梅毒者确诊病例：符合下列任何一项实验室检查和随访结果：①①暗视野显微镜检查，或镀银染色在早期先天梅毒皮肤暗视野显微镜检查，或镀银染色在早期先天梅毒皮肤/ /黏膜损害及组织黏膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性；标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性；②②婴儿血清梅婴儿血清梅毒螺旋体毒螺旋体IgMIgM抗体检测阳性；抗体检测阳性；③③婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度滴度≥ ≥母亲滴度的母亲滴度的4 4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；④④婴儿出生时婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4 4倍，但在倍，但在其后随访中发现由阴转阳，或滴度上升有临床症状，且梅毒螺旋体血其后随访中发现由阴转阳，或滴度上升有临床症状，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；清学试验阳性；⑤⑤患梅毒母亲所生婴儿随访至患梅毒母亲所生婴儿随访至1818个月时梅毒螺旋体抗个月时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性。

原血清学试验仍持续阳性18梅毒治疗梅毒治疗n n 1. 一般原则：①及早发现，及时正规治疗，愈早治疗效果愈好；②剂量足够，疗程规则不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生；③治疗后要经过足够时间的追踪观察；④对所有性伴同时进行检查和治疗￿19梅毒治疗梅毒治疗n n（1）早期梅毒（包括一期、二期及病程 < 2年的隐性梅毒）推荐方案：普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，连续15 d；或苄星青霉素240万U，分为双侧臀部肌内注射，每周1次，共2次替代方案：头孢曲松0.5 ～ 1 g，每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10 d对青霉素过敏用以下药物：多西环素100 mg，每日2次，连服15 d；或盐酸四环素500 mg，每日4次，连服15 d（肝、肾功能不全者禁用）￿20梅毒治疗梅毒治疗n n（（2 2）晚期梅毒（三期皮肤、黏膜、骨梅毒，晚期）晚期梅毒（三期皮肤、黏膜、骨梅毒，晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒）及二期复隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒）及二期复发梅毒推荐方案：普鲁卡因青霉素发梅毒推荐方案：普鲁卡因青霉素GG，，8080万万U/dU/d，，肌内注射，连续肌内注射，连续2020   d d为为1 1个疗程，也可考虑给第个疗程，也可考虑给第2 2个疗程，疗程间停药个疗程，疗程间停药2 2周；或苄星青霉素周；或苄星青霉素240240万万U U，分为双侧臀部肌内注射，每周，分为双侧臀部肌内注射，每周1 1次，共次，共3 3次。

对次对青霉素过敏用以下药物：多西环素青霉素过敏用以下药物：多西环素100100   mgmg，每日，每日2 2次，连服次，连服3030   d d；或盐酸四环素；或盐酸四环素500500   mgmg，每日，每日4 4次，次，连服连服3030   d d（肝、肾功能不全者禁用）肝、肾功能不全者禁用）￿ ￿21梅毒治疗梅毒治疗n n（（3 3）心血管梅毒推荐方案：如有心力衰竭，首先治疗心）心血管梅毒推荐方案：如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，注射青霉素，需从小剂量开力衰竭，待心功能可代偿时，注射青霉素，需从小剂量开始以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡水剂青霉始以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡水剂青霉素素GG，第，第1 1天天1010万万U U，，1 1次肌内注射；第次肌内注射；第2 2天天1010万万U U，每日，每日2 2次肌内注射；第次肌内注射；第3 3天天2020万万U U，每日，每日2 2次肌内注射；自第次肌内注射；自第4 4天天起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素GG，，8080万万U/dU/d，肌内，肌内注射，连续注射，连续2020   d d为为1 1个疗程，共个疗程，共2 2个疗程（或更多），疗程个疗程（或更多），疗程间停药间停药2 2周；或苄星青霉素周；或苄星青霉素240240万万U U，分为双侧臀部肌内注，分为双侧臀部肌内注射，每周射，每周1 1次，共次，共3 3次。

对青霉素过敏者用以下药物：多西次对青霉素过敏者用以下药物：多西环素环素100100   mgmg，每日，每日2 2次，连服次，连服3030   d d；或盐酸四环素；或盐酸四环素500500   mgmg，每日，每日4 4次，连服次，连服3030   d d（肝、肾功能不全者禁用）肝、肾功能不全者禁用）￿ ￿22梅毒治疗梅毒治疗n n（（4 4）神经梅毒、眼梅毒推荐方案：水剂青霉素）神经梅毒、眼梅毒推荐方案：水剂青霉素GG   1 1   800800万～万～   2 2   400400万万U U静脉滴注（静脉滴注（300300万～万～   400400万万U U，每，每4 4小时小时1 1次），连续次），连续1010   ～～   1414   d d必要时，继必要时，继以苄星青霉素以苄星青霉素GG   240240万万U U，每周，每周1 1次肌内注射，共次肌内注射，共3 3次或普鲁卡因青霉素次或普鲁卡因青霉素GG，，240240万万U/dU/d，，1 1次肌内注次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次射，同时口服丙磺舒，每次0.50.5   g g，每日，每日4 4次，共次，共1010   ～～   1414   d d。

必要时，继以苄星青霉素必要时，继以苄星青霉素GG   240240万万U U，每周，每周1 1次肌内注射，共次肌内注射，共3 3次替代方案：头孢曲次替代方案：头孢曲松松2 2   g g，每日，每日1 1次静脉给药，连续次静脉给药，连续1010   ～～   1414   d d对青霉素过敏者用以下药物：多西环素霉素过敏者用以下药物：多西环素100100   mgmg，每日，每日2 2次，连服次，连服3030   d d；或盐酸四环素；或盐酸四环素500500   mgmg，每日，每日4 4次，次，连服连服3030   d d（肝、肾功能不全者禁用）肝、肾功能不全者禁用）￿ ￿23梅毒治疗梅毒治疗n n（（5 5）早期胎传梅毒（）早期胎传梅毒（< <   2 2岁）推荐方案：脑脊液岁）推荐方案：脑脊液异常者：水剂青霉素异常者：水剂青霉素GG，，1010万～万～   1515万万U U· ·kg-1kg-1· ·d-1d-1，出生后，出生后7 7   d d以内的新生儿，以每次以内的新生儿，以每次5 5万万U/kgU/kg，静，静脉滴注每脉滴注每1212小时小时1 1次，以后每次，以后每8 8小时小时1 1次，直至总次，直至总疗程疗程1010   ～～   1414   d d。

或普鲁卡因青霉素或普鲁卡因青霉素GG，，5 5万万U U· ·kg-kg-1 1· ·d-1d-1，肌内注射，每日，肌内注射，每日1 1次，次，1010   ～～   1414   d d脑脊液正常者：苄星青霉素正常者：苄星青霉素GG，，5 5万万U/kgU/kg，，1 1次分两侧臀次分两侧臀部肌内注射如无条件检查脑脊液者，可按脑脊部肌内注射如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗对青霉素过敏者，尚无使用其他液异常者治疗对青霉素过敏者，尚无使用其他治疗方案有效的证据，可试用红霉素治疗治疗方案有效的证据，可试用红霉素治疗24梅毒治疗梅毒治疗n n（（6 6）晚期胎传梅毒（）晚期胎传梅毒（> >   2 2岁）推荐方案：水剂青岁）推荐方案：水剂青霉素霉素GG，，1515万万U U· ·kg-1kg-1· ·d-1d-1，分次静脉滴注，连续，分次静脉滴注，连续1010   ~ ~   1414   d d，或普鲁卡因青霉素，或普鲁卡因青霉素GG，每日，每日5 5万万U/kgU/kg，，肌内注射，连续肌内注射，连续1010   d d为为1 1个疗程（对较大儿童的青个疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。

霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）脑脊液正常者：苄星青霉素脑脊液正常者：苄星青霉素GG，，5 5万万U/kgU/kg，，1 1次分次分两侧臀肌注射替代方案：对青霉素过敏者，既两侧臀肌注射替代方案：对青霉素过敏者，既往用过头孢类抗生素而无过敏者在严密观察下可往用过头孢类抗生素而无过敏者在严密观察下可选择：头孢曲松选择：头孢曲松250250   mgmg，每日，每日1 1次，肌内注射，次，肌内注射，连续连续1010   ～～   1414   d d< <   8 8岁儿童禁用四环素岁儿童禁用四环素25梅毒治疗梅毒治疗n n（（7 7）妊娠期梅毒：在妊娠期新确诊患梅毒的孕妇）妊娠期梅毒：在妊娠期新确诊患梅毒的孕妇应按相应梅毒分期治疗治疗原则与非妊娠患者应按相应梅毒分期治疗治疗原则与非妊娠患者相同，但禁用四环素、多西环素，治疗后每月作相同，但禁用四环素、多西环素，治疗后每月作一次定量非梅毒螺旋体血清学试验，观察有无复一次定量非梅毒螺旋体血清学试验，观察有无复发及再感染推荐对妊娠期梅毒患者在妊娠早发及再感染推荐对妊娠期梅毒患者在妊娠早3 3个个月和妊娠末月和妊娠末3 3个月各进行个月各进行1 1个疗程的抗梅毒治疗。

个疗程的抗梅毒治疗对青霉素和头孢类药物过敏者，由于妊娠期和哺对青霉素和头孢类药物过敏者，由于妊娠期和哺乳期不能应用四环素类药物，可试用大环内酯类乳期不能应用四环素类药物，可试用大环内酯类药物替代：红霉素药物替代：红霉素500500   mgmg，每日，每日4 4次，早期梅毒次，早期梅毒连服连服1515   d d；晚期梅毒和不明病期梅毒连服；晚期梅毒和不明病期梅毒连服3030   d d红霉素治疗梅毒的疗效差，在治疗后应加强临床红霉素治疗梅毒的疗效差，在治疗后应加强临床和血清学随访在停止哺乳后，要用多西环素复和血清学随访在停止哺乳后，要用多西环素复治￿ ￿26梅毒治疗梅毒治疗n n（（8 8）梅毒患者合并）梅毒患者合并HIVHIV感染的处理：感染的处理：①①所有所有HIVHIV感染者应作梅毒血清学筛查；所有梅毒患者应作感染者应作梅毒血清学筛查；所有梅毒患者应作HIVHIV抗体筛查；抗体筛查；②②常规的梅毒血清学检查无法确定常规的梅毒血清学检查无法确定诊断时，可取皮损活检，作免疫荧光染色或银染诊断时，可取皮损活检，作免疫荧光染色或银染色找梅毒螺旋体；色找梅毒螺旋体；③③所有梅毒患者，凡合并所有梅毒患者，凡合并HIVHIV感感染者，应考虑作腰椎穿刺检查脑脊液以排除神经染者，应考虑作腰椎穿刺检查脑脊液以排除神经梅毒；梅毒；④④梅毒患者合并梅毒患者合并HIVHIV感染是否要加大剂量或感染是否要加大剂量或疗程治疗梅毒仍不明确，对一期、二期及隐性梅疗程治疗梅毒仍不明确，对一期、二期及隐性梅毒建议检查脑脊液以排除神经梅毒，若不能实现，毒建议检查脑脊液以排除神经梅毒，若不能实现，则建议用神经梅毒治疗方案来进行治疗；则建议用神经梅毒治疗方案来进行治疗；⑤⑤对患对患者进行密切监测及定期随访者进行密切监测及定期随访27二、丙肝的诊断与治疗二、丙肝的诊断与治疗n n全球HCV感染约为2.8%，约1.85亿，每年因HCV感染导致的死亡病例月35万例。

2006年全国血清流行病学调查显示，我国1~59岁人群抗-HCV流行率为0.43%，再加上高危人群和高发地区的HCV感染者，约1000万例其中HCV 1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主（56.8%）我国HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860 CC为主（84.1%）￿28丙肝的诊断与治疗丙肝的诊断与治疗n n根据2014年7月由国家卫计委颁布的中华人民共和国卫生行业标准《丙型病毒性肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查和管理n n肝硬化和肝硬化和HCC是慢性丙肝患者的主要死因是慢性丙肝患者的主要死因肝硬化发生失代偿的年发生率为3%~4%一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%；如出现失代偿，10年生存率仅为25%HCC在诊断后第1年死亡的可能性为33%29丙肝的诊断与治疗丙肝的诊断与治疗n n抗体检测：抗抗体检测：抗-HCV-HCV检测可用于检测可用于HCVHCV感染者的筛查快速感染者的筛查快速诊断测试（诊断测试（RDTsRDTs）可以被用来初步筛查抗）可以被用来初步筛查抗-HCV-HCV对于抗体阳性者，应进一步进行体阳性者，应进一步进行HCV RNAHCV RNA筛查。

筛查n nHCV-RNAHCV-RNA定量：定量：HCV RNAHCV RNA定量检测应当采用基于定量检测应当采用基于PCRPCR扩扩增、灵敏度和精确度高并且检测范围广的方法，其检测结增、灵敏度和精确度高并且检测范围广的方法，其检测结果采用果采用IU/mlIU/ml表示n n抗原检测：在缺乏抗原检测：在缺乏HCV RNAHCV RNA检测条件时，可考虑进行检测条件时，可考虑进行HCVHCV核心抗原的检测此条不同于欧美指南）同时还核心抗原的检测此条不同于欧美指南）同时还要进行要进行HCVHCV基因分型和基因分型和HCVHCV耐药相关基因检测，以及宿主耐药相关基因检测，以及宿主IL28BIL28B基因分型基因分型n n丙肝的诊断必须包括丙肝抗体阳性以及丙肝病毒丙肝的诊断必须包括丙肝抗体阳性以及丙肝病毒（（HCVRNAHCVRNA）阳性30丙肝的治疗目标丙肝的治疗目标n n抗病毒治疗的目标是清除抗病毒治疗的目标是清除HCVHCV，获得治愈，清除，获得治愈，清除或减轻或减轻HCVHCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者生活质量。

生存率，提高患者生活质量n n进展期肝纤维化及肝硬化患者进展期肝纤维化及肝硬化患者HCVHCV的清除可降低的清除可降低肝硬化失代偿的发生，可降低但不能避免肝硬化失代偿的发生，可降低但不能避免HCCHCC的的发生，需长期监测肝癌的发生情况失代偿期肝发生，需长期监测肝癌的发生情况失代偿期肝硬化患者硬化患者HCVHCV的清除有可能降低肝移植的需求，的清除有可能降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率提高生存率31丙肝的治疗药物丙肝的治疗药物n n所有所有HCV RNAHCV RNA阳性患者，只要有治疗意愿，无治阳性患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗PRPR方案是我国方案是我国现阶段现阶段HCVHCV现症感染者抗病毒治疗的主要方案，现症感染者抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型可应用于所有基因型HCVHCV感染同时无治疗禁忌证感染同时无治疗禁忌证的患者。

的患者n n以以DAADAA为基础的抗病毒方案包括为基础的抗病毒方案包括DAADAA联合联合PRPR、、DAADAA联合利巴韦林以及不同联合利巴韦林以及不同DAADAA联合或复合制剂，联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的三种方案可涵盖几乎所有类型的HCVHCV感染者即感染者即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿、病情及使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿、病情及药物可及性的基础上，决定优先接收抗病毒治疗药物可及性的基础上，决定优先接收抗病毒治疗的患者￿ ￿32丙肝的抗病毒治疗丙肝的抗病毒治疗n n一旦确诊为慢性丙肝且血液中检测到一旦确诊为慢性丙肝且血液中检测到HCV RNAHCV RNA，，即应进行规范的抗病毒治疗治疗前应根据病毒即应进行规范的抗病毒治疗治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估治疗禁忌证等综合评估A1A1））n n在接受在接受PEG-IFNαPEG-IFNα联合利巴韦林治疗过程中应根据联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗治疗前、治疗治疗中病毒应答进行个体化治疗治疗前、治疗4 4周、周、1212周、周、2424周应采用高灵敏度方法检测周应采用高灵敏度方法检测HCV HCV RNARNA评估病毒应答以指导治疗。

评估病毒应答以指导治疗B1B1））n n无论何种基因型，如治疗无论何种基因型，如治疗1212周周HCV RNAHCV RNA下降幅度下降幅度<2 log<2 log，或，或2424周仍可检测到，则考虑停药周仍可检测到，则考虑停药￿ ￿33三、乙肝的诊断与治疗三、乙肝的诊断与治疗n n据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌￿(HCC)全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%34乙肝的诊断乙肝的诊断n n2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例￿2014年全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%（中国CDC）￿35乙肝的诊断乙肝的诊断n n1.实验室检查：包括HBV血清学检测、HBV DNA、基因型和变异检测以及生物化学检查；n n2.影像学诊断：影像学检查的主要目的是监测CHB的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC。

可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声、CT和磁共振成像（MRI）等检查￿36乙肝的诊断乙肝的诊断n n临床诊断：根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：慢性HBV携带者、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性乙型肝炎、非活动性HBsAg携带者、隐匿性慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化37乙肝的治疗目标乙肝的治疗目标n n最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善38乙肝的治疗终点乙肝的治疗终点n n1. 1. 理想的终点：理想的终点：HBeAg HBeAg 阳性与阳性与HBeAgHBeAg阴性患者，阴性患者，停药后获得持久的停药后获得持久的HBsAg HBsAg 消失，可伴或不伴消失，可伴或不伴HBsAgHBsAg血清学转换血清学转换n n2. 2. 满意的终点：满意的终点：HBeAgHBeAg阳性患者，停药后获得持阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，续的病毒学应答，ALTALT复常，并伴有复常，并伴有HBeAgHBeAg血清血清学转换；学转换；HBeAgHBeAg阴性患者，停药后获得持续的病阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和毒学应答和ALTALT复常。

复常n n3. 3. 基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNAHBV DNA检检测不到）测不到）39乙肝的治疗药物乙肝的治疗药物n n1. 我国已批准普通干扰素(IFN-α)和聚乙二醇化干扰素(PegIFN-α)用于治疗慢性乙型肝炎n n2.五种NAs药物疗效，包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、替比夫定、阿德福韦酯￿、拉米夫定40总结总结n n一、梅毒一、梅毒n n分为后天获得性梅毒和胎传梅毒（先天梅毒）分为后天获得性梅毒和胎传梅毒（先天梅毒）获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒早期梅毒指获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒早期梅毒指感染梅毒螺旋体在感染梅毒螺旋体在2 2年内，包括一期、二期和早期年内，包括一期、二期和早期隐性梅毒，一、二期梅毒也可重叠出现晚期梅隐性梅毒，一、二期梅毒也可重叠出现晚期梅毒的病程在毒的病程在2 2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等神经梅毒在梅毒早晚期均可发晚期隐性梅毒等神经梅毒在梅毒早晚期均可发生￿ ￿n n确诊病例：确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中两类梅毒血清学试验均为阳性。

检查中两类梅毒血清学试验均为阳性￿ ￿41总结总结n n二、丙肝n n丙肝的诊断必须包括丙肝抗体阳性以及丙肝病毒（HCVRNA）阳性n n所有HCV RNA阳性患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗n n丙肝的DAA治愈率可以达到70-90%以上，未来前景光明￿42总结总结n n三、乙肝三、乙肝n n乙肝的诊断：慢性乙肝的诊断：慢性HBVHBV携带者、携带者、HBeAgHBeAg阳性慢性阳性慢性乙型肝炎、乙型肝炎、HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎、非活动性阴性慢性乙型肝炎、非活动性HBsAgHBsAg携带者、隐匿性慢性乙型肝炎、乙型肝炎携带者、隐匿性慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化n n最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBVHBV复制，减轻肝细胞炎性复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝硬化失代偿、HCCHCC及其它并发症的发生，从而及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间改善生活质量和延长生存时间43结束结束感谢各位聆听44。