河北省新型农村合作医疗制度.doc

［河北省社科联民生调研课题 课题编号：200801022］河北省新型农村合作医疗制度保障能力研究报告张绍军一、引言中共中央总书记胡锦涛强调指出，“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任胡锦涛主持中共中央政治局第三十五次集体学习时的讲话将医疗卫生事业的目标明确定位于在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，同时也规定了要建设一个让人人享有基本卫生保健服务、提高人民健康水平的卫生服务体系的目标新型农村合作医疗是国家为缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题而实施的一项重大决策，作为卫生服务体系的重要组成部分，担负着保障农民健康的重任，也是实现理想目标的基础河北省新型农村合作医疗自2003年实施以来，取得了良好的社会效果但是，也存在一些问题，最突出的一点就是保障水平较低定量测量河北省新型农村合作医疗保障能力，明确供给与需求的实际差距，是一项既具有理论意义也具有现实意义的研究课题。

本文在实地调查研究、统计数据和文献研究的基础上，通过对参合农民、试点县(市)和河北省这三个层次的数据分析，对河北省新型农村合作医疗保障水平进行评估，旨在为该项制度的完善和全面推广提供决策参考 二、数据来源 本文的样本数据来源于 2007 年8月本课题组组织的农村新型农村合作医疗制度调查本次调查根据河北省基本状况与各地经济发展水平，选择石家庄、唐山作为经济较为发达地区的样本代表，衡水、邢台、邯郸作为经济一般水平地区的样本代表，承德、张家口作为经济落后地区的样本代表在这七个市中选择有代表性七个县到各被调查新型农村合作医疗试点县（市）首先与当地政府部门主管领导座谈，并收集官方文件、报告等文献数据然后在这七个县中选择一到两个村，一共选择了八个村以这八个村的所有参合农民代表作为河北省所有参合农民的样本代表这一阶段的抽样方法是采用非概率抽样的方法，被调查的市、 县、村是主观概率抽样方法选择的从上述七市八村的所有参合农民中采取偶遇抽样（方便抽样）和滚雪球抽样的方法抽取800位参合农民，采取入户问卷调查以收集参合农户和农民相关数据调查的主要内容包括试点县（市）政府部门的调查和参合农民的调查两个部分对政府的调研主要包括本县（市）的经济发展水平、制度运行情况（制度实施方案、基金收支状况、医疗费用补偿结构和补偿水平等）、卫生服务体系建设等；户调查则全面涵盖了农户的家庭经济收入水平、各家庭成员的人口特征、家庭成员健康状况、参加新型合作医疗情况、医疗设施利用情况和医疗花费情况等内容。

三、河北省新型农村合作医疗制度保障能力分析（一）河北省新型农村合作医疗总体保障水平分析——基于城乡比较的视角1、河北省新型农村合作医疗保障水平社会保障水平指一定时期内一国（地区）社会成员享受社会保障的高低程度，其主要衡量指标是社会保障支出占国内生产总值的比重作为社会保障的子项目，农村新型合作医疗保障水平用农村新型合作医疗保障支出占农村GDP的比重来衡量医疗保障水平一方面直接反映医疗保障程度的高低和资金需求的大小(保障水平越高，保障程度就越高，资金需求量就越大，参保农民及政府的负担越大)，另一方面，医疗保障水平的高低直接关系到农村人口的健康状况及生存质量以河北农村国内生产总值(GDP)作为总基数，河北省农村合作医疗保障水平可表示为农村合作医疗保障支出占农业GDP的比重，即M=Ma／G M代表农村新型合作医疗保障水平；Ma代表农村合作医疗支出总额； G代表该地区农村国内生产总值表1 河北省2006年城乡居民医疗保障状况的比较保障水平(%)基金收入（亿元）基金支出（亿元）人均水平(元/人)河北农村新型合作医疗0.34%5.534.977 根据资金使用率90%估算33.5河北城镇职工医疗保险0.74%60.2445.10732资料来源：根据《2006年河北省劳动和社会保障事业发展统计公报》、《 河北省2006年国民经济和社会发展统计公报》及相关文献整理计算。

注：河北城镇职工医疗保险保障水平是指其基金支出占第二产业和第三产业GDP的比例由上表可知,河北城乡之间医疗保障水平存在很大的差距，城镇医疗保障水平是农村医疗保障水平的2倍多，而人均水平达21倍之多2、新型农村合作医疗制度与城镇医疗保险的补偿水平比较我们以枣强的新型农村合作医疗补偿标准和河北省省直职工基本医疗保险补偿标准为例（见表2和表3）同样在三级医院住院，医疗费用15000元，计算两种制度的报销比例新型农村合作医疗制度报销金额为：4830元【（15000-1200）×35%= 4830】城镇职工医疗保险制度报销金额为：11744.29元【（15000-800）= 14200 5000×78%= 3900 （10000-5001）×83%= 4149.17 （14200-10001）×88%= 3695.12】表2 新型农村合作医疗起付标准及支付比例分类标准负担比例医疗等级 曲周枣强县以上医疗机构县级医疗机构乡级医疗机构县以上医疗机构县级医疗机构乡级医疗机构起付标准（元）10003001001200300100报销比例（%）505570355055%封顶线（元）1500015000医疗等级表3 河北省省直职工基本医疗保险费用起付标准及支付比例分类标准负担比例职工个人补偿比例（%）退休职工个人补偿比例（%）三级医院二级医院一级医院及以下机构三级医院二级医院一级医院及以下机构起付标准8006505006505003505000以下7880828183855001-1000083858786889010001-40000889092919395从两种制度的报销金额对比可以看出：新型农村合作医疗制度的保障水平远远低于城镇职工医疗保险的保障水平，具体体现在以下几方面：（1）新型农村合作医疗制度县以上医疗机构的起付线由各试点县（市）自行规定，与城镇职工医疗保险相比，县以上医疗机构的起付线高于城镇职工医疗保险三级医院的起付线；（2）另外，新型农村合作医疗规定的封顶线为15000元，城镇职工医疗保险的封顶线为40000元；（3）报销比例。

与城镇职工医疗保险制度相比，首先新型农村合作医疗制度的报销比例偏低；另外，城镇职工医疗保险补偿比例是累进的，而新型农村合作医疗制度规定的补偿比例是累退的基于以上分析，可以得到一个基本的结论，就是我省医疗保障水平呈现明显的“城乡二元化”的不公平局面，而同时农民的人均纯收入又远远低于城镇职工的人均可支配收入农民面临着巨大的疾病风险和经济负担，新型农村合作医疗制度的低保障水平导致其“保大病”的目标初衷受到质疑二）新型农村合作医疗制度供给水平分析1、筹资水平筹资水平直接影响补偿水平，河北省2007年各新型农村合作试点县基金构成相同，由国家中央财政补助每人每年20年，省（市、县）地方财政补助标准为每人每年20元，参合农民每人每年筹资水平为10元，上述各项资金合计每人每年50元 2008年筹资标准提高为政府补贴80元，农民个人缴纳10元或20元再乘上全县参加新型农村合作的人数，即为该试点县新型农村合作基金当年筹资总额，这部分资金构成了新型农村合作基金的主体，其他构成部分还有上年度基金节余等以上就构成了各试点县新型农村合作基金供给部分从总体上看，全省新型农村合作医疗筹资水平呈快速增加态势，但是稳定的筹资增长机制尚未建立起来。

缺少了这一点，作为一种保障制度的保障功能就无法稳定地得以发挥因此，根据医疗费用、政府财政收入、农民收入的增长等因素，建立起新型农村合作医疗筹资增长的模式是一项亟待完成的工作 2、新型农村合作医疗补偿水平（1）补偿标准主要体现在起付线过高，封顶线太低，报销条件限制太多调研的各试点县市，县级医疗机构补偿起付线定在300元，县级以上医疗机构补偿起付线定在1000~2000元之间这么高的起付线恐怕真是一道高高在上的“门槛”而且制定的封顶线也较低，各试点县市的新型农村合作医疗封顶线规定在10000~15000之间封顶线的规定意味着少数人在遭遇较大疾病风险时仍然要负担大额医疗费用，风险的分散机制并没有在制度保障中充分体现事实上，只有这部分巨额损失风险才属于真正的风险，其发生可能影响被保险人的基本生活相对小额医疗费用保险而言，被保险人所需要的正是对这一风险的保障因此，封顶线的制定只有定在当地上一年人均收入的4倍以上 对于城镇基本医疗保险的封顶线，国家规定原则上控制在当地职工平均工资的4倍左右才能起到补偿的作用，才能达到新型合作医疗设立的目的否则，对于患病的农民来说，只是杯水车薪，并不能从根本上消除农民的“因病致贫、因病返贫”的现象。

2）药品报销范围各试点县新型合作医疗报销范围执行的是《河北省新型农村医疗基本药物目录》的有关规定，由于限制太多，一些常用药没列入补偿目录，2005河北省新型农村合作医疗药品目录中只有757种药品，而城镇职工医疗保险药品目录为2272种，农民在就诊过程中由于病情需要使用了用药目录外的药品和卫生材料，结果不能报销或得到报销很少，使参合农民的受益水平降低 （3）医疗检查项目各试点县对于可以纳入新型农村合作补偿范围的医疗检查项目都做了详细的规定各地虽然具体规定各不相同，但一个共同点就是基金规定的补偿检查项目范围较窄，许多疾病必须做的检查项目未被纳入补偿范围而放到自费项目中，根据实地调研了解到，超过100元以上的检查项目基本都不在医疗补偿范围之内，比如CT检查、核磁共振等这对于患病农民而言，受益面和受益程度自然变小、变低，客观上降低了新型农村合作保障实际水平4）定点医疗机构各试点县对参合农民就医都规定必须到定点医疗机构进行定点医疗机构一般是政府公立医院，无论医疗水平、设施条件等都较好，但只允许在几家定点医疗机构就医，不仅使参合农民就医不方便，客观上也限制了他们自主选择医疗机构的权利，造成了定点医疗机构市场垄断的可能。

这不仅有损于参合农民利益，也可能违背了政府推行新型农村合作的政策初衷5）慢性病门诊补偿种类新农合补偿慢性病范围的大小是关系到新农合保障水平和参合农民切身利益的重要指标因此,从制度设计的公平性出发,门诊封顶线的数额应该涵盖这一类就医人群的实际医疗支出河北省新型农村合作医疗所表现出的一个明显的发展趋势就是补偿病种逐渐扩大，这对于广大参合农民而言无疑是件好事，但是补偿病种和补偿比例还有待进一步增加以曲周为例，基金管理规定慢性病大额门诊补偿年起付线为300元，起付线以上部分补偿40%单纯慢性病门诊年补偿封顶线为2000元/人枣强县2007年规定将十四种慢性病这十四种慢性病种为高血压三期、脑血管病后遗症、糖尿病伴并发症、心肌梗塞、慢性心功能衰竭、慢性肺原性心脏病、再生障碍性贫血、慢性肾小球肾炎、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化（肝功能失代偿）、甲状腺肿大、精神病、活动性肺结核、地氟病同时被纳入慢性病补偿范围的还有恶性肿瘤化疗、肾病综合症、红斑狼疮、器官移植术后使用抗排斥免。