改呼吸科诊疗指南.doc

改呼吸科诊疗指南目 录呼吸内科诊疗常规 1第一章 急性上呼吸道感染 1第二章 急性气管-支气管炎 4第三章 肺部感染性疾病 6第一节 肺炎概述 6第二节 肺炎链球菌肺炎 11第三节 葡萄球菌肺炎 12第四节 肺炎支原体肺炎 13第五节 肺炎衣原体肺炎 13第六节 病毒性肺炎 14第七节 肺念珠菌病 15第八节 肺脓肿 16第四章 支气管扩张症 20第五章 肺结核 23第六章 慢性支气管炎、慢性堵塞性肺疾病 28第一节 慢性支气管炎 28第二节 慢性堵塞性肺疾病 29第七章 支气管哮喘 34第八章 肺血栓栓塞症 39第九章 慢性肺源性心脏病 45第十章 间质性肺疾病 48第十一章 胸腔积液 50第十二章 气 胸 54第十三章 原发性支气管肺癌 58第十四章 堵塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 63第十五章 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 64第十六章 呼吸衰竭 65第一章 急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包含鼻腔、咽或者喉部急性炎症的概称。

要紧病原体是病毒，少数是细菌临床表现】临床表现有下列类型：（一）普通感冒（common cold）为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或者上呼吸道卡他要紧表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或者烧灼感甚至鼻后滴漏感2-3天后鼻涕变稠严重者有发热、轻度畏寒与头痛等通常经5-7天痊愈二）急性病毒性咽炎与喉炎临床表现为咽痒与灼热感急性喉炎临床表现为明显声嘶、讲话困难、咽痛三）急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围伴红晕多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人四）急性咽结膜炎要紧由腺病毒、柯萨奇病毒等引起表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血病程4-6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见五）急性咽扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39℃ 以上查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物有的时候伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无特殊体征有关检查】 血常规；扁桃体表面分泌物培养+药敏；胸部X线摄片【并发症】部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。

鉴别诊断】（一）过敏性鼻炎（二）流行性感冒（三）急性气管，支气管炎（四）急性传染病前驱症状【治疗方案及原则】对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通与防治继发细菌感染一）对症治疗临床症状明显者，予以市售感冒药选一种服用对乙酰氨基酚片 0.5 prn二）抗菌药物治疗除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰与流鼻涕等细菌感染证据，可选用阿莫西林、头孢氨苄、罗红霉素等三）抗病毒药物治疗病程两天以内的早期患者使用利巴韦林片 0.2 tid（四）中药治疗具有清热解毒与抗病毒作用的中药如板蓝根等可选用[附] 流行性感冒流行性感冒（influenza ，简称流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎与全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微要紧通过接触及空气飞沫传播发病有季节性，北方常在冬季，而南方多在冬夏两季，人群普遍易感病原体】流感病毒属正黏病毒科，为RNA 病毒病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素与神经氨酸酶构成根据核蛋白抗原性不一致，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型，再根据血凝素与神经氨酸酶抗原性的差异甲型流感病毒又可分为不一致亚型。

甲型流感病毒常引起大流行临床表现】分为单纯型，胃肠型，肺炎型与中毒型潜伏期1-3天有明显的流行与暴发急性起病，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状鼻咽部症状较轻可有食欲减退，胃肠型者伴有腹痛、腹胀与腹泻等消化道症状肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表现为全身毒血症表现，严重者可致循环衰竭有关检查】 血常规 呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性 胸部X线摄片 【治疗】流行性感冒的治疗要点包含：1．隔离 对疑似与确诊患者应进行隔离2．对症治疗 同“上呼吸道感染”3．抗病毒治疗 应在发病48小时内使用奥司他韦（oseltamivir），成人剂量每次75mg，每日2次，连服5天或者扎那米韦（zanimivir），每次5mg，每日两次，连用5天金刚烷胺成人剂量每日100-2O0mg ，分2次口服，疗程5天，可与上两药合用，但其副作用较多，肾功能受损者酌减剂量，有癫痈病史者忌用4．支持治疗 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食5.维持水电解质平衡密切观察、监测并预防并发症6.呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗7.在有继发细菌感染时及时使用抗生素第二章 急性气管-支气管炎【概述】急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是由生物、物理、化学刺激或者过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。

临床症状要紧为咳嗽与咳痰常发生于严寒季节或者气候突变时也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致临床表现】（一）症状要紧表现为咳嗽伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促二）体征查体可无明显阳性表现也能够在两肺听到散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或者消失有关检查】 血常规 痰培养+药敏 胸部X线摄片 血清支原体抗体 血清衣原体抗体 【鉴别诊断】（一）流行性感冒（二）急性上呼吸道感染（三）其他 其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰表现，应全面检查，以资鉴别治疗】（一）对症治疗咳嗽无痰或者少痰，右美沙芬、喷托维林（咳必清）、苯丙哌林（咳快好）咳嗽有痰，盐酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物，也可雾化支气管痉挛时，茶碱类、β2受体兴奋剂等二）抗菌药物治疗有细菌感染证据时应及时使用能够首选新大环内酯类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或者喹诺酮类等药物多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或者静脉滴注给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药三）通常治疗多休息，多饮水，避免劳累第三章 肺部感染性疾病第一节 肺炎概述【概述】肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡与肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

细菌性肺炎是最常见的肺炎分类】肺炎可按解剖、病因或者患病环境加以分类一）解剖分类1．大叶性（肺泡性） 部分肺段或者整个肺段、肺叶发生炎症改变典型者表现为肺实质炎症致病菌多为肺炎链球菌X 线胸片显示肺叶或者肺段的实变阴影2．小叶性（支气管性） 细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染与长期卧床的危重患者其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体与军团菌等X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累3．间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或者肺孢子菌等引起累及支气管壁与支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线通常表现为一侧或者双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影二）病因分类1．细菌性肺炎 如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等2．非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体与衣原体等3．病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

4．肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等5．其他病原体所致肺炎 如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等6．理化因素所致的肺炎 如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化学性肺炎，或者对吸入或者内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等三）患病环境分类目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗1．社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包含具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎其临床诊断根据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或者原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或者不伴胸痛③肺实变体征与（或者）闻及湿性啰音④WBC＞10×109/L或者＜4×109/L ，伴或者不伴中性粒细胞核左移⑤胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或者间质性改变，伴或者不伴胸腔积液以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断CAP 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌与呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒与副流感病毒）等。

2．医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia），是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48 小时后在医院（包含老年护理院、康复院等）内发生的肺炎HAP还包含呼吸机有关性肺炎（veritilator associated pneumonia,VAP）与卫生保健有关性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）其临床诊断根据是X线检查出现新的或者进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或者以上能够诊断为肺炎：①发热超过38℃②血白细胞增多或者减少③脓性气道分泌物但HAP的临床表现、实验室与影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭与肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞与急性呼吸窘迫综合征等相鉴别无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势肺炎的诊断程序包含：（一）确定肺炎诊断首先务必把肺炎与上呼吸道感染与下呼吸道感染区别开来。

胸部X线检查可鉴别其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来肺炎常须与下列疾病鉴别：1．肺结核 肺结核多有全身中毒症状X线胸片见病变多在肺尖或者锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或者肺内播散痰中可找到结核分枝杆菌通常抗菌治疗无效2．肺癌 多无急性感染中毒症状，有的时候痰中带血丝血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞能够确诊通过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或者暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜与痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断3．急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征X线显示脓腔及气液平，。