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老年人照顾需求等级评定报告.docx

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表B.11 老年人照顾需求等级评定报告姓名性别出生日期区／街镇身份证号评估类别评估时间上次评估时间主要参数等级老年人能力最终等级□0级（能力完好） □1级（轻度失能）□2级（中度失能） □3级（重度失能）疾病状况□0级 □1级 □2级 □3级医疗照护需求□0级（正常） □1级（轻度依赖） □2级（中度依赖） □3级（重度依赖） □4级（极重度依赖）社会支持等级□1级（低水平） □2级（中等水平） □3级（高水平）老年人照顾需求等级□照顾0级 □照顾1级 □照顾2级 □照顾3级□照顾4级 □照顾5级 □照顾6级养老意愿□家庭养老 □社区居家养老 □机构养老服务类型□社区居家养老 □机构养老服务建议特殊情况描述评估员确认签名年月日签名年月日评估机构确认（盖章）年月日注1：评估对象及其法定监护人对评估结论有异议时，可以提出复核评估申请。

注2：评估对象身体如有特殊情况，如失聪、失明、失能、需要辅助器具等可在“特殊情况描述”栏中说明注3：评估对象有疑似□精神病□传染性疾病的，应由相应专业机构提供服务。

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