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教师资格考试——教师资格申请人员体格检查表.doc

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教师资格考试教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生 /氐石年月婚否（相片）近期2寸免冠彩照文化程度民族联系籍贯现住址过去病史：1 .你是否患过下列疾病：患过V 没有患过X1.1肝炎、肺结核、其他传染病口 1.2精神神经疾病口1.3心脏血管疾病口 1.4消化系统疾病口1.5肾炎、其他泌尿系统疾病口 1.6贫血及血液系统疾病口1.7糖尿病及内分泌疾病口 1.8恶性肿瘤口1.9其他慢性病口2. 请详细写出所患疾病的病名及目前情况3. 你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误签名年月日1. 以上内容由受检者如实填写2. 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚3. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件杏体部分:一、内科血压:mmHg心率:营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名二、外科身高:公分体重:公斤浅表淋巳脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名:三、五官科：1、眼：裸眼视力：右矫正视力：右正度数左拯正度数色觉检杏：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：听力：右米左米耳疾3、鼻：嗅觉：鼻及鼻窦疾病口吃4、其他外貌异常医师签名:化验检们血常规小便常规血糖：总胆红素：肝功：ALTAST总蛋白：白蛋白：两对半肾功：尿素氮1、心电图肌肝：医师签名:2、B超医师签名:3、胸部X光片医师签名:4、其他医师签名:体检结论:负责医师签名:体检医院意见：体检医院盖章。

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