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临床思维与人际沟通第八讲1医患沟通医患沟通————案例分析案例分析2Calgary-CambridgeCalgary-Cambridge交流咨询框架交流咨询框架 KurtzKurtzKurtzKurtz和和和和SilvermanSilvermanSilvermanSilverman，，，，2003200320032003n n开始会谈开始会谈开始会谈开始会谈n n收集临床信息收集临床信息收集临床信息收集临床信息 n n建立初始、和谐的关系建立初始、和谐的关系建立初始、和谐的关系建立初始、和谐的关系n n明确临床咨询的原因明确临床咨询的原因明确临床咨询的原因明确临床咨询的原因 n n采集信息采集信息采集信息采集信息n n探寻病人的健康问题和想法探寻病人的健康问题和想法探寻病人的健康问题和想法探寻病人的健康问题和想法 n n体格检查体格检查体格检查体格检查n n解释和计划解释和计划解释和计划解释和计划n n提供正确数量与类型提供正确数量与类型提供正确数量与类型提供正确数量与类型n n帮助准确地回忆和理解帮助准确地回忆和理解帮助准确地回忆和理解帮助准确地回忆和理解n n达成共识，共同参与制定计划达成共识，共同参与制定计划达成共识，共同参与制定计划达成共识，共同参与制定计划n n结束谈话结束谈话结束谈话结束谈话3提提供供结结构构建建立立联联系系开始会谈开始会谈采集信息采集信息体格检查体格检查解释和计划解释和计划结束会谈结束会谈4 非言语沟通技巧非言语沟通技巧重视第一印象重视第一印象重视第一印象重视第一印象 着装整洁，如西服着装整洁，如西服- -衬衫衬衫- -领带。

领带 男士在夏季宜着长裤，且不宜穿风凉鞋、运动鞋等男士在夏季宜着长裤，且不宜穿风凉鞋、运动鞋等 女士可用淡装，但不宜浓装艳抹，珠光宝气女士可用淡装，但不宜浓装艳抹，珠光宝气 举止端庄举止端庄举止端庄举止端庄 举止、风度、行为等，使病人产生尊敬、信任、亲切的举止、风度、行为等，使病人产生尊敬、信任、亲切的 感觉，留下深刻的印象感觉，留下深刻的印象5 非言语沟通技巧非言语沟通技巧目光接触目光接触 不能斜视病人，不能斜视病人， 目光不能游移如果病人离目光不能游移如果病人离 题太远，医生可将目光移开，可使其语言简洁题太远，医生可将目光移开，可使其语言简洁 面部表情面部表情 医生的表情应与病人的感情合拍，鼓励、理解医生的表情应与病人的感情合拍，鼓励、理解6 非言语沟通技巧非言语沟通技巧身体姿势身体姿势 “支持动作支持动作”，点头微笑，身体前倾，以表示，点头微笑，身体前倾，以表示倾听和为其保密。

倾听和为其保密距离与方向距离与方向 对病人的距离一般宜一手臂之距，不宜过分接近对病人的距离一般宜一手臂之距，不宜过分接近7 非言语沟通技巧非言语沟通技巧用超语词性提示沟通用超语词性提示沟通 语调、音量、速度、流畅以及抑扬顿挫，帮语调、音量、速度、流畅以及抑扬顿挫，帮助表达语意效果助表达语意效果接触接触 身体语言，拍背、搀扶、握手等，达到良好身体语言，拍背、搀扶、握手等，达到良好的沟通目的的沟通目的8 沟通策略一沟通策略一主动向病人示好，尊重病人主动向病人示好，尊重病人注意仪表，注意仪表，言行友善，举止得体言行友善，举止得体保保持持身身心心微微笑笑、、认认真真倾倾听听，，感感到到温温暖暖亲亲切切，，得到病人的信任得到病人的信任在在 态态 度度 和和 行行 为为 上上 掌掌 握握 分分 寸寸 ，， 表表 现现professionalprofessional9 沟通策略二沟通策略二让病人感受到你的关心、爱护让病人感受到你的关心、爱护 做一名认真的听众做一名认真的听众努力避免争论伤害性语言努力避免争论伤害性语言试着从病人的角度考虑问题试着从病人的角度考虑问题10 告诉坏消息告诉坏消息n n极端的例子极端的例子n n很困难，有挑战性的沟通议题很困难，有挑战性的沟通议题n n护患：破坏性的心理反应护患：破坏性的心理反应n n主流医学教育的重视主流医学教育的重视n n坏消息：坏消息：““坏坏””的程度的程度11如何向病人如何向病人““告诉坏告诉坏消息消息”” ? ?n nWhy ? (Why ? (决定决定要告知要告知吗吗 ) )n nWhen ? (When ? (何何时时最恰最恰当当 ) )n nWho ? (Who ? (告诉谁告诉谁 ) )n nWhere ? (Where ? (挑挑适当场合适当场合) )n nHow ? (How ? (如何如何进行进行) )n nWhat ? (What ? (针对针对病人的需要病人的需要) )12 n n新发的恶性肿瘤新发的恶性肿瘤n nHIVHIV检测阳性检测阳性n n孕妇孕妇““DownDown综合症综合症””n n类风关，甲减，克罗恩病类风关，甲减，克罗恩病n n贫血，宫颈刮片异常贫血，宫颈刮片异常n n““以患者为中心以患者为中心””坏消息坏消息什么是坏消息什么是坏消息13 告知的流程：告知的流程：n n准备准备n n开始会谈开始会谈n n分享信息分享信息n n显示出对患者的敏感显示出对患者的敏感n n计划与支持计划与支持n n结束谈话结束谈话告诉坏消息告诉坏消息14 n n国内：先把癌症诊断告知患者家属，然后按照家国内：先把癌症诊断告知患者家属，然后按照家国内：先把癌症诊断告知患者家属，然后按照家国内：先把癌症诊断告知患者家属，然后按照家属的意愿决定是否告知患者。

属的意愿决定是否告知患者属的意愿决定是否告知患者属的意愿决定是否告知患者n n国外：告知患者本人，除非患者是未成年人或缺国外：告知患者本人，除非患者是未成年人或缺国外：告知患者本人，除非患者是未成年人或缺国外：告知患者本人，除非患者是未成年人或缺乏正常思维判断能力的成人，可能是患者的家属、乏正常思维判断能力的成人，可能是患者的家属、乏正常思维判断能力的成人，可能是患者的家属、乏正常思维判断能力的成人，可能是患者的家属、监护人或代理人监护人或代理人监护人或代理人监护人或代理人n n尊重患者的权利，要确保不发生因癌症告知不当尊重患者的权利，要确保不发生因癌症告知不当尊重患者的权利，要确保不发生因癌症告知不当尊重患者的权利，要确保不发生因癌症告知不当而引起的医疗纠纷而引起的医疗纠纷而引起的医疗纠纷而引起的医疗纠纷告知的对象15 n n建议癌症告知在一个安静、保密、舒适的地方建议癌症告知在一个安静、保密、舒适的地方建议癌症告知在一个安静、保密、舒适的地方建议癌症告知在一个安静、保密、舒适的地方进行，能够维护患者的尊严进行，能够维护患者的尊严进行，能够维护患者的尊严进行，能够维护患者的尊严n n35.0535.0535.0535.05％的患者希望在医生办公室，实际上，门％的患者希望在医生办公室，实际上，门％的患者希望在医生办公室，实际上，门％的患者希望在医生办公室，实际上，门诊诊室诊诊室诊诊室诊诊室(41.80(41.80(41.80(41.80％％％％) ) ) )，住院病房内，住院病房内，住院病房内，住院病房内(22.19(22.19(22.19(22.19％％％％) ) ) )。

n n临床中临床中临床中临床中54.0354.0354.0354.03％的患者在接受癌症告知时，有配％的患者在接受癌症告知时，有配％的患者在接受癌症告知时，有配％的患者在接受癌症告知时，有配偶或其他家属陪伴，是符合患者的愿望偶或其他家属陪伴，是符合患者的愿望偶或其他家属陪伴，是符合患者的愿望偶或其他家属陪伴，是符合患者的愿望告知的环境16 n n 患患患患者者者者建建建建议议议议最最最最佳佳佳佳告告告告知知知知时时时时间间间间是是是是确确确确诊诊诊诊后后后后1 1 1 1周周周周内内内内73.3173.3173.3173.31％％％％，，，，2 2 2 2周周周周内内内内占占占占13.5113.5113.5113.51％％％％绝绝绝绝大大大大部部部部分分分分患患患患者者者者希希希希望望望望较较较较短短短短时间内被告知时间内被告知时间内被告知时间内被告知n n 66.8%66.8%66.8%66.8%家家家家属属属属则则则则主主主主张张张张把把把把告告告告知知知知时时时时间间间间尽尽尽尽量量量量拖拖拖拖后后后后甚甚甚甚至至至至到患者的临终状态到患者的临终状态到患者的临终状态。

到患者的临终状态n n 事事事事先先先先对对对对患患患患者者者者的的的的一一一一般般般般情情情情况况况况、、、、情情情情绪绪绪绪状状状状态态态态和和和和对对对对治治治治疗疗疗疗的态度等方面进行评估（采用量表）的态度等方面进行评估（采用量表）的态度等方面进行评估（采用量表）的态度等方面进行评估（采用量表）告知的时机17告知癌症病情时的原则n n 区别病情轻重区别病情轻重  n n 因人而异因人而异n n 逐渐渗透逐渐渗透n n 留有希望留有希望n n 不要说谎不要说谎n n 与其家人密切配合与其家人密切配合18如何建立和谐的医患关系 有时需要去治愈，有时需要去治愈， 常常需要去帮助，常常需要去帮助， 总是需要去安慰总是需要去安慰 ————医学家、哲学家医学家、哲学家Lewis Thomas Lewis Thomas （（ 19131913～～19931993）） 19n n患者女，患者女，患者女，患者女，42424242岁，公务员。

岁，公务员岁，公务员岁，公务员n n洗澡时发现右侧颈部包块洗澡时发现右侧颈部包块洗澡时发现右侧颈部包块洗澡时发现右侧颈部包块3 3 3 3天，约蚕豆大小，无天，约蚕豆大小，无天，约蚕豆大小，无天，约蚕豆大小，无疼痛近一个月体重略下降，睡眠质量不高近一个月体重略下降，睡眠质量不高近一个月体重略下降，睡眠质量不高近一个月体重略下降，睡眠质量不高n n2 2 2 2年前体检提示有偶发早搏其母亲曾患甲状腺年前体检提示有偶发早搏其母亲曾患甲状腺年前体检提示有偶发早搏其母亲曾患甲状腺年前体检提示有偶发早搏其母亲曾患甲状腺肿大，已治愈肿大，已治愈肿大，已治愈肿大，已治愈n n平时注重体育锻炼，喜欢读书平时注重体育锻炼，喜欢读书平时注重体育锻炼，喜欢读书平时注重体育锻炼，喜欢读书 讨论案例讨论案例 1 120n n观看模拟录像，提出存在的问题观看模拟录像，提出存在的问题n n 时间：大约时间：大约1010分钟分钟 讨论案例讨论案例 1 121n n患者希望了解哪些信息？担心什么？患者希望了解哪些信息？担心什么？n n医生的询问是否全面，是否能够满足患者医生的询问是否全面，是否能够满足患者的需求？患者满意吗？的需求？患者满意吗？ n n医生的沟通中存在哪些不足？医生的沟通中存在哪些不足？ 案例分析案例分析22 谢谢，欢迎指正 !23。