省乡镇卫生院建设与管理标准 创建与评价指南.pdf

省乡镇卫生院建设与管理标准创建与评价指南目录第一章 功能定位和职能任务.5一、乡镇卫生院设置、功能和任务.5二、内部管理机制科学规范.10三、承担卫生计生行政部门委托职能.13四、承担政府指令性任务.15五、卫生应急窗里.17第二章 全 科（基 本）医疗服务.22一、门诊;赧呈富里.22二、急诊绿色通道管理（可 选）.25三、住院、转诊、转科服务流程管理.31四、基本医疗保障服务管理.34五、保障患者的合法权益.35六、投诉管理.37七、就诊环境徵里.39第三章 患者安全.42一、查对制度与患者身份管理.42二、医务人员之间有效沟通.44三、手术安全核查制度（可 选）.46四、手卫生规范管理.48五、特殊药物与用药安全管理.49六、临 床“危 急 值 报 箭！I度.51七、患者跌倒、坠床等意外事件评估与防范.52八、患者压疮风险评估与防范.53九、医疗安全（不 良）事件报告.54十、患者参与医疗安全.56第四章医疗质量安全管理与持续改进.57一、医疗质量管理组织.57二、医疗质量管理与持续改进.60三、医疗技术管理与持续改进.65四、住院诊疗管理与持续改进.68五、手术治疗管理与持续改进（可 选）.73六、麻醉管理与持续改进（可 选）.80七、中医管理与持续改进.87八、康复治疗管理与持续改进.90九、药事和药物使用管理与持续改进.92十、临床检验管理与持续改进.101十一、医学影像管理与持续改进.111十二、感染缪里与持续改进.117十三、病 历（案）管理与持续改进.123第五章 护理管理与质量持续改进.131一、护理管理名座只体系.131二、护理人力资源管理.136三、临床护理质量管理与持续改进.141四、护理安全管理与持续改进.150五、特殊护理单元质量管理与监测.153第六章 公共卫也艮务.159一、组织与制度管理.159二、居民健康档案管理.161三、健康教育管理.162四、妇幼健康服务管理.164五、老 年人腼管理.167六、慢性非传染性疾病患者健康管理.169七、精神卫生歙里.171八、预防接种窗里.174九、传染病及突发公共卫生事件管理.177十、卫生监督管理.181十一、计划生育技术指导服务.182十二、其他公共卫生服务.183第七章 乡镇卫生院管理.186一、依法执业富里.186二、科学决策徵里.189三、发展规划徵里.192四、乡村卫生服务T*化管理.194五、人力资源管理.197六、卫生信息管理.203七、财务与价格管理.207八、医德医风徵里.213九、后勤保障徵里.215十、医学装备管理.223十一、院务公开管理.230十二、乡 镇 理 院 社 匏 介.232第八章乡镇卫生院运行、医疗质量与安全监测指标.233一、资源配置类指标.233二、资产运营类指标（项目及数据引自乡镇卫生院财务报表）.233三、医疗服务类指标.233四、患者负担类指标（项目及数据引自乡镇卫生院财务报表）.233五、医疗质量和服务效能类指标.234六、住院患者安全类指标.234七、合理用药监测指标.244八、公共卫生服务类指标.246第一章功能定位和职能任务一、乡镇卫生院设置、功能和任务评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 乡镇卫生院由政府财政投资兴建，设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得 医疗机构执业许可证。

1.1.1.1乡镇卫生院由政府投资兴建，设置在本 乡 镇 地 域 范 围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取 得 医疗机构执业许可证C 1 .依 据 医疗机构管理条例等有关规定，乡镇卫生院由政府投资兴建，设置在建制乡镇内，并由县级人民政府卫生计生行政部门负责办理乡镇卫生院的设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等事项2.人员、业务、经费划归县级人民政府卫生计生行政部门按职责管理3 .依法登记取得 医疗机构执业许可证，不得伪造、涂改、出卖、转让、出借责任科室】办公室、财务科【支撑材料】1.查 看 医疗机构执业许可证正、副本；2 .卫生院设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等批准文件；3 .院长任命、业务指导、经费划拨文件凭证创评方法】1.查看支撑、复核材料质量；2.现场提问办公室、财务科员工各1人1.1.2 功能定位和职能任务明确，应突出全科医疗功能，以承担辖区内全科医疗和基本公共卫生服务为重点，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模1.1.2.1功能定位和职能任务明确，应以承担辖区内全科医疗服务为重点，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模。

)C 1 .乡镇卫生院符合 A A 省乡镇卫生院基本标准全部要求，正式执业三年以上2.人员编制达到 A A 省乡镇卫生院基本标准要求3 .卫生专业技术岗位，岗位总量的8 0%,从事全科医学专业技术人员与卫生专业技术人员的 2 0%4.至少具有2 名中级以上任职资格的执业医师责任科室】办公室、人事科、统计病案室支撑材料】1.医疗机构执业许可证正、副本及医院设置批文；2.卫生院全部人员、卫生技术人员、全科医学人员、护理人员花名册；3.临床科室主任名册及卫生院任命文件；4 .专业技术职务资格证复印件；5 .护理人员学历证书复印件；6 .编外人员花名册及专业技术资格 B 符 合“C”,并1 .在岗人员数达到编制人员数并能满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求2.临床科室主任均具有医师以上职称，应从事相关专业工作5 年以上3 .从事全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的2 5 队4.护士中具有大专及以上学历者1 0%5 .平均住院日8 天6.保持适宜的床位使用率2 6（7 .开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录证书；7.床位数、床位使用率，患者住院数、平均住院天数等统计资料创评方法】1.查看支撑材料并复核资料质量；2 .抽查3 名临床医师执业资格证书、专业技术职务证书，其中临床科室主任、全科医师各名；3 .抽查护理人员学历证书原件或复印件（不少于3 份）；4 .抽查编外人员学历证书、专业技术职务资格证书原件或复印件（不少于2 份）；5.现场核查有关人员比率及住院统计数据。

A 符 合“B”，并1.在岗人员超过编制人员数，超编人员均为满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求而招聘的专业技术人员2.从事全科医学专业技术人员，卫生专业技术人员的3 0 机3 .临床科室主任具有副高及以上职称2 0%4.护士中具有大专及以上学历者2 0%1.1.3 业务用房、设备配置、科室设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门有关开展全科医疗服务规定的标准1.1.3.1业务用房、设备配置符合省级卫生计生行政部门规定的标准C L业务用房符合省卫生计生委发布的 A A 省乡镇卫生院基本标准的基本要求，功能分区合理，医疗和预防保健区域相对分设，流程科学，环境温馨2.设备配置参照 A A 省乡镇卫生院基本标准的基本要求，与医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应责任科室】办公室、财务、总务【支撑材料】1.功能分区平面图、开展业务、配置设备清单;2 .乡镇人口数证明材料创评方法】1-查看支撑材料并复核资料质量；2.现场核查分区、业务项目及技术、设备配置1.1.3.2临床科室服务科目设置、人员梯队配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准C 1.诊疗科目符合 A A 省乡镇卫生院基本标准基本要求并获得执业许可登记。

2.诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合 A A 省乡镇卫生院基本标准、医疗技术临床应用管理办法的规定3 .全科医学科、急 诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科、康复治疗室、感染性疾病诊室等所有科室设置齐全，缺失科室（专业）有县级卫生行政部门支持（批准）性文件责任科室】医务科、人事科、财务科、总务后勤科室支撑材料】1.卫生院诊疗项目清单；2 .科室人员配备花名册（职务）；3 .各科室设备配置清单；4 .特色科室批准文件或验收合格文件创评方法】1.查看支撑材料并复核资料质量；2 .现场核查2 个科室B 符 合“C”,并L增设口腔科、五 官 科（眼、耳鼻喉）诊室并正常开诊2 年以上2.有1 个以 上 县（市、区）域内特色专科（专病、重点学科）1.1.3.3医技科室服务科目设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准C1 .设有药房（含中药房）、检验室、X 线室、治疗室、处置室、超声室、心电图室、手术（麻醉）室、观察室、消毒供应室等医技科室2.科室人员、设备设施与技术能力符合 A A 省乡镇卫生院基本标准等规定责任科室】医务科、财务科、医技各科室、总务后勤科室。

支撑材料】1 .医疗机构执业许可证正、副本及医院设置批准文件；2 .各医技科室开展业务项目清单；3 .各医技科室人员配备花名册（职务）；4 .各医技科室设备配置清单；5 .医技科室主任专业技术职务资格证书创评方法】1 .查看支撑材料并复核资料质量；2 .现场核查厂2 个医技科室B 符 合“C”,并医技科室主任均具有医师及以上职称，具有中级及以上职称者3 0%A 符 合“B”，并医技科室主任具有副高职称者1 0%1.1.3.4公共卫生等科室服务科目设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准C1 .设有承担当地居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、妇女保健、老年人保健、慢性病管理、疾病防控、卫生监督等职能的公共卫生科室2 .人员配备与服务技术能力符合 A A 省乡镇卫生院基本标准、国家基本公共卫生服务规范的规定；职能相近、合并设置的科室，人员保持相对固定责任科室】办公室、公共卫生科、人事科总务后勤科室【支撑材料】1 .科室设置文件；2 .从事公共卫生工作人员花名册；【创评方法】1.查看支撑材料并复核资料质量；2 .现场核查1-2 个公共卫生科室B 符 合“C”,并1 .从事公共卫生的专业技术人员占卫生技术人员总数的比例22 0%。

2.公共卫生科室主任均具有医师及以上职称A】符 合“B”，并公共卫生科室主任具有中级职称，或具有副高职称者1 0%1.1.4有能力为辖区居民提供全科医疗服务，包括预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务，承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生(室)管理等职能1.1.4.1有能力为辖区居民提 供 全 科 医 疗 服务，包括预防、保健、康复、健康教育 等 公 共 卫 生 服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务)C1 .有承担本辖区常见病、多发病诊疗及计划生育技术服务的设施设备、技术梯队与处置能力，提供基本医疗服务和计划生育技术服务2.提供预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务责任科室】办公室、医务科、护理部、公共卫生科、相关业务科室支撑材料】1 .业务科室设置批准文件及科室分布图；2 .从事公共卫生、计划生育工作人员花名册；3 .预防、保健、康复、健康教育资料；4 .职能部门督查、总结、分析、改进资料创评方法】1 .查看支撑材料并复核资料质量；2 .现场核查厂2 个业务科室，评估服务能力；3 .提问1 2 人技术服务持续改进方法与成效。

B 符 合“C”,并职能部门定期监督检查、总结分析A 符 合“B”,并对存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进1.1.4.2承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡 村 卫 生（室）管理等职能C1承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能责任科室】办公室、其他相关科室支撑材料】1.政府卫生计生行政部门委托文件,通知材料及其他相关材料科室设置文件；2.政府卫生计生行政部门委托任务完成情况汇报、总结或专题报告等资。