养老服务的法律风险及防范建议.docx

医养结合最易发生的 8大法律风险与4大应对举措（附案例）随着近年来医养结合养老服务的兴起，养老机构和医养结合服务机构涉“医”的诉讼逐渐增 多，引发社会的关注笔者使用“医养结合” “护理院”“临终关怀”“家庭医生”等关键词，通过中国裁判文书 网、威科先行法律信息库、无讼网进行案例搜索与统计，2010〜2018年涉及医养结合养老 服务的纠纷共计33例涉案医养结合服务机构的类型统计（见下图）表明各种类型的医养结 合服务机构都发生过法律诉讼纠纷，其中养内设医的养老机构和护理院是纠纷多发地点涉案医养结合服务机构与服务对象的争议焦点统计 （见下图）表明医养结合养老服务的法律 纠纷具有自身的特点，如护理级别履行不到位、家庭医生上门服务、临终关怀纠纷等都是新 型纠纷养笔机构送医是否及时养老机构是否有办医资格 家属拒绝转诊责任如何划分 是否履行转诊告初艾务 是否符存医学诊疔规范 护理是否适当、护理级別是否翟行到位 家庭恢生上门侠疗约定足否明确 临终患者鬥杀机构是否冇责任 是普尽到人身安全保障.义务1.我国医养结合养老服务的法律风险表现形式（1）养老机构送“医”不及时《养老机构服务合同》中约定“不具备医疗条件的养老机构在老年人突发危重疾病时，负有 及时通知家属或者紧急情况联系人并转送医疗机构救治的义务”，因此，养老机构是否及时 送医成为了确定违约责任的关键点。

例如，在孙某某诉昆明XX老年公寓一案中，孙某某之父出现昏迷后，老年公寓虽然及时发 现并通知家属，但是客观上并未及时拨打120 送医抢救，存在疏忽管理的行为，没有完全履 行合同义务，法院判决承担 10%的赔偿责任但是在陈某某等人诉重庆江北区XX老年公寓一案中，XX老年公寓因发现情况后拨打急救中 心呼救而被法院认定为履行了救助义务2） 养老机构不具备“办医”的资格和医养机构只“养”不“医” 在医养结合成为时下行业发展热点的同时，一些养老机构在尚不具备资质的情况下盲目开展 医疗服务或者虚假宣传医养功能，引发法律纠纷例如，在高某与上海XX养老院服务合同纠纷一案中，养老院并不具备决定或者否定服务对 象用药的权利，故其对周某停用糖尿病药物的行为明显存在不妥，应当承担一定的法律责任在张某某与广州市xx老年人护理中心有限公司服务合同纠纷一案中，老年人护理中心有限 公司大肆将实际未与其达成合作的医疗团队资料进行突出宣传，存在欺诈故意和欺诈行为， 老年人可撤销其与养老机构的服务合同即使是具有医疗资质的医养结合服务机构，如果只提供一般的护理服务而不履行合同约定的 医疗义务，也要承担违约责任在陈某某等人与长汀县xx卫生院生命权、健康权、身体权纠纷一案中，陈某某入住卫生院 后，卫生院只有查房未进行任何治疗，使得患脑梗死的陈某某病情加重做出极端行为。

卫生 院未尽治疗的职责，应承担相应的民事赔偿责任3） 涉医行为的专业人员不具有“行医”的资质 医养结合服务机构的医护人员由于医疗技术专业性较强，必须取得相应的专业技术资格证书 和执业证书，如果在不具有资质的情况下开展医疗行为就属于非法行医例如，在孙某等人与上海奉贤区 xx 养老院生命权、健康权、身体权纠纷一案中，尹某的主 管医生范某某未取得《医师资格证书》，在输液无尿的情形下，未明确分析、诊断患者的病 情病理，直接使用利尿药予以排尿治疗，与患者的死亡具有一定的因果关系法院判决养老 院承担 70%的赔偿责任在鞠某某与黑龙江省xx医院、黑龙江省xx医院xx分院合同纠纷一案中，临终关怀科护理 员宁某在未取得执业资格的情况下参加了抢救并在抢救记录护士一栏中签字，是严重的资质 问题4） 家属拒绝转诊救治 家属作为服务合同的丙方，负有及时协助甲方养老机构处理乙方老年人发生紧急情况的义 务如果在养老机构及时通知家属到场的情况下，家属明确表示拒绝转诊救治的，应当自行 承担法律后果例如，在青岛市 xx 老年护理院诉高某某等人合同纠纷一案中，老年护理院与其家属约定在 高某某身心状况变化超出其护理条件和能力时，家属将按照医院的要求转送医院治疗或回家 等适当场所。

在协议履行过程中，高某某的病情出现变化反复时，家属却不能按照约定转院 治疗，让其处于高风险之中，护理院只能依法解除协议而在隋某某诉青岛市 XX 老年公寓一案中，老年公寓在面对家属不同意转院的情况下，拨打120 急救，恳请家属将老人转到上级医院治疗，因此，法院认定老年公寓履行及时救治 方面没有责任5）未尽到转诊告知义务 医养结合服务机构提供的是基本医疗服务，主要针对常见病、慢性病，所以当老年人病情超 出诊治能力范围时，医养结合服务机构应当及时履行转诊告知义务，否则存在一定的过错 例如，在程某等人与南京 xx 护理院一案中，护理院并未书面告知邹某某及其家属需转至有 条件的医疗机构，一定程度上影响了邹某某得到更好医疗救治的机会，并与其病情继续恶化 最终死亡有一定因果关系，存在过错，综合考虑护理院承担25%的责任又如在魏某等诉福建省XX社区医养结合卫生服务站医疗损害一案中，卫生站在诊疗过程中 存在对患者低血压病情重视不足，未行必要的鉴别诊断，在无心电图等其他检查手段的情况 下未建议患者及时转诊上级医院的过失，该过失与患者最终死亡存在一定的因果关系，最终 承担 25%的责任6） 医养结合服务机构违反诊疗规范 医养结合中的“医”是医疗行为，从治疗、护理、医疗文书管理到感染预防与控制都应按照 国家的规范与标准执行，体现《中华人民共和国侵权责任法》要求的医方应尽到与当时的医 疗水平相应的诊疗义务，否则就应承担赔偿责任。

例如，在陈某某与无锡市XX老年护理院医疗损害责任纠纷一案中，老年护理院护士在给陈 某某行左前臂动静脉内瘘穿刺时，误伤左肱动脉，后又处理不当，造成其上臂肿胀加重，最 终被确诊为左肱动脉假性动脉瘤经市医学会鉴定该医疗行为存在过错且与陈某某形成左肱 动脉假性动脉瘤之间有直接因果关系，法院据此判令老年护理院承担医疗损害赔偿责任 又如，在曹某某与天津市和平区xx护养院服务合同纠纷一案中，在知晓其病情发生变化时， 医生未能依据其具有的专业知识及其现有的医疗设备对其发病部位进行检查和采取有效的 治疗措施，延误了病情，扩大了损失，xx护养院因未严格履行善良管理人的高度注意义务， 而承担相应的违约责任7） 护理级别约定不明或者履行不到位 医养服务机构收治的大多为半失能、失能或者失智的老年人，需要生活照料和基础护理，因 此，在医养服务合同中约定护理等级和标准，对保障护理质量有十分重要的作用例如，在刘某某等人诉青岛市 XX 老年服务中心一案中，青岛市 XX 老年服务中心没有按照 约定的全护I级的护理等级标准对老人履行相应的护理义务导致老人摔伤，承担一定的赔偿 责任又如，在王某某与天津市红桥区xx养老院一案中，车某某的护理等级为“介护等级一级”， 即不能自理的老人。

根据《天津市养老机构管理办法》第16 条之规定“养老机构的每名工 作人员护理不能自理的老人不得超过4 人”该养老院一名护理人员24小时照顾包括车某 某在内的6〜7名介护等级一级的老年人，护理人员与住养人比例明显违反地方政府规章 当老人的病情加重时，养老机构理应将其护理级别相应上调，及时通知家属确认8） 家庭医生上门医疗的合同约定不明 目前我国家庭医生签约服务协议是居民与依托基层卫生服务机构的家庭医生团队签约，属于 格式合同，其中对是否提供上门出诊服务，约定并不明确，容易引发纠纷例如，在牛某某等人与重庆市渝中区xx卫生服务中心医疗服务合同纠纷一案中，双方签订 《社区卫生服务机构家庭医生团队服务知情同意书》，但该《知情同意书》并未就双方的权 利义务进行约定，仅载明XX社区卫生服务中心向王某某提供健康保健服务等内容，且王某 某无需支付任何对价，尤其是《知情同意书》未就“优先”进行明确约定，故不能就此认定 医生当日未立即出诊就承担违约责任2.医养结合养老服务法律风险的防范建议（1）重视养老服务机构“办医”的资质 虽然目前养老机构内部设置诊所、卫生所（室）、医务室、护理站，已取消行政审批，实行备 案管理，但是，养老机构的“医”的资质仍应当受到高度重视。

政府鼓励社会资本开办医养 结合养老机构，但是由于养老服务在一定程度上属于公益非营利，进入该行业的民营资本往 往规模小、资金实力弱、经营稳定性差出于经营和成本考虑，在需要较大投入的医疗设施和人员方面往往存在无资质、人员流动性 大、培训不到位的问题，因此无论是开办者还是监管者对“办医”资质应当实行“零容忍”， 即不能按照卫生部《诊所基本标准》《养老机构医务室基本标准（试行）》和《养老机构护理 站基本标准（试行）》取得《医疗机构执业许可证》的，不能开展医养结合服务此外，医养结合养老服务机构中从事医疗、护理、康复等服务的人员，应当持有关部门颁发 的专业技术资格证书和执业证书，如医师执业证书、护士执业证书、康复治疗师证等，虽然 国家目前已不再规定养老护理员必须持职业资格证书上岗，但由于老年人照护的特殊性，医 养结合服务机构仍应当进行严格的岗前和在职培训2）完善服务对象的各项预先评估工作 鉴于服务对象的脆弱性和特异性，养老和医疗都具有较高的风险，需要进行更多针对服务对 象的预先评估工作，包括入院病情评估、失能等级评估、护理需求评估、心理社会评估等， 特殊患者还应进行自杀倾向评估评估不仅能为制定适宜的服务方案提供依据，而且还是纠纷风险的防控点，例如，有一定失 能程度的患者具有跌倒、坠床、压疮的高风险，医护人员应当采取报告、改进硬件设施、处 理预案等措施;进行护理需求评估时，根据自理程度的不同，护士与护工配比、护理内容、 陪护时间的要求也有所不同;有自杀倾向的病人，医护人员应和家属沟通协商，做好早期心 理干预，采取防范措施，预防意外发生。

3）规范医养结合养老服务合同的权利义务 首先，医养服务合同中的单方免责条款无效医养服务协议基本是格式合同，为了规避法律 风险大多会规定“住院期间发生:走失、跌倒至骨折、猝死的意外情况，对防不胜防的意外 情况及抢救无效的正常死亡不承担任何责任”，属于合同法上的单方免责的条款，不具有法 律效力因此，建议医养服务合同更重要的是约定明确“当突发疾病或身体伤害时，养老机构及时通 知家属的义务和及时联系120 等医疗急救机构和陪送到医疗机构的义务”如果医养机构具 有一定的医疗资质，在老年人生命垂危等紧急情况下应尽到合理的诊疗、转诊告知与协助义 务其次，医养结合服务合同“医”的内容约定不明确民政部发布的《养老机构服务合同》（示 范文本）适用于传统普通养老服务机构，其“养”的内容较为详尽，但是医养结合服务合同 尚无国家示范文本，实践中“医”的内容要么缺失要么不明确，例如在诊断疾病的范围、用 药的指导和药品管理、转诊标准和路径、护理内容（含陪护时间、翻身间隔、活动地点、配 备护理人员数量）、拒绝转诊的处理、医和养的服务衔接路径等重要的合同内容和行为规范 方面尚无详尽的规定第三，家庭医生签约服务中“优先就诊服务”不等同于“上门医疗”。

目前各地卫生服务中 心与辖区内居民签订的是当地政府统一印发的《家庭医生签约服务协议书》，其中规定:“为预约就诊签约居民提供优先就诊服务”，但是“优先就诊服务”是否包括上门诊疗或上门急 救呢?许多居民签约时认为家庭医生服务就是上门诊疗或家庭病床，所以才会有前述案例的 发生因此，《家庭医生签约服务协议书》需要修订，建议明确规定“为预约就诊签约居民 提供在‘执业地点'的优先就诊服务，如需开展上门医疗服务，则另须签订《家庭医生签约 上门服务协议》《家庭医生上门医疗知情同意书》《家庭病床服务协议书》等如遇病情危 急、危重应及时拨打120 急救及时送医院救治”4) 加强机构自律和行业监督管理 目前，山西省、青岛市民政部门已在。