个案护理-胸12椎体压缩性骨折-萧佩如.docx

个案护理骨一科萧佩如 报道一位诊断为胸12椎体压缩性骨折的患者，通过骨一科全体医护人员的努力，最终 使得患者不适症状得到缓解的过程，本人在护理该患者的过程中，及时观察发现患者的病情 变化，从而及时纠正患者的不良状态，在患者住院期间，运用护理程序的方法先后两次对患 者进行评估、诊断、干预及评价，护理取得较好的效果现就整个过程报道如下：患者的临床资料患者陈焕洪，男性，63岁，住院号：230738患者因“摔伤致胸背部疼痛、活动受限1 天”于2018-6-2 12:15入院入院查体：T 36.8C，HR 89次/分，R 21次/分，BP 137/86mmHg,SpO2 98%专科检查：脊柱胸腰段后凸畸形，胸、腰椎活动受限，局部压痛、叩击痛明显，双下肢肌力 5级，足趾活动自如，末梢血运可双膝腱反射、跟腱反射存在，双侧Babinski征阴性 既往史：否认“髙血压、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否 认食物及药物等过敏史，否认重大外伤史及手术史，无输血史，预防接种史不详否认疫区 居留史及疫源接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史，无其他不良嗜好入院诊断：1. 胸12椎体压缩性骨折 患者的治疗经过按医嘱予完善相关检查，指导患者绝对卧床休息，消肿止痛、促进骨生长、对症等处理。

于2018年6月5日行胸12椎体压缩性骨折切开复位、内固定术护理评估 第一次评估（入院护理评估）根据患者双下肢肢端血运情况观察的项目进行评估收集评估资料分析1.双下肢血运正常与骨折端供血有关2.双下肢感觉麻木与骨折处神经受累有关3.腰部疼痛中度异常与骨折有关4.腹胀无与骨折形成腹膜后血肿有关5.腹痛无于骨折有关护理诊断1、 疼痛与骨折有关2、 焦虑与担心愈后有关护理计划护理诊断1疼痛相关因素：与骨折、创伤有关护理目标患者主诉疼痛减轻护理干预1、 长海痛尺评估，了解性质2、 运用护理技巧，重视病人的主诉3、 搬动时避免拖拉身体，使用多人搬运的方法，减轻不适4、 适当使用止痛药5、 注重早期活动，做好功能锻炼宣教效果评价疼痛减轻逐步减轻护理诊断2焦虑：与担心骨折预后有关 主要表现：精神紧张护理目标病人焦虑有所减轻，使现在生理上，心理上的舒适感有所增加护理干预1•耐心听取病人的诉说，同情病人2.主动向患者介绍病情及介绍成功的案例，增强患者的信心3•对病人提出的问题给予明确有效的答复，使其积极配合4•多巡房，耐心与患者交流、沟通，了解患者的需求5•提前告知患者术后可能发生腹胀的原因和治疗措施，让患者对自己的病情有 所了解，树立战胜疾病的信心6.运用护理手段使病人身心的到良好的照顾7•争取家属，亲友的理解，支持效果评价焦虑得到缓解第二次评估（术后第一日护理评估）患者于2018年6月6日行胸12椎体压缩性骨折切开复位内固定术，术后第一日对患者情况进行评估，具彳本评估如下：收集评估资料分析1•双下肢血运正常与骨折端供血有关2•双下肢感觉麻木与疼痛、骨折处神经受累有关3•腹胀轻度异常与腹膜后血肿有关4•腹痛轻度异常与腹胀、排便困难有关5•伤口引流管固定通畅、引流液色暗红正常6.咳嗽、咳痰无正常7•咽痛有异常与麻醉方式有关护理诊断1、 腹胀2、 潜在并发症：肺部感染第二次评估后的措施护理诊断1潜在并发症：腹胀主要表现为：腹部膨隆，无肛门排便排气护理目标腹胀减轻或解除护理干预1•指导患者进食易消化、富含纤维素、髙蛋白、髙维生素的食物2. 测量患者的腹围并记录3. 餐后30-60min进行腹部按摩，根据结肠的走向进行顺时针的腹部环形按摩10-15min4. 遵医嘱给患者口服乳果糖溶液，每日三次，每次30ml5. 使用开塞露40-60ml塞肛6. 行肛门指力刺激联合开塞露低压灌肠7. 训练床上使用大小便器8•嘱患者尽量避免张口呼吸，避免进气量过多，加重腹胀程度9•床上活动四肢，指导患者练习直腿抬髙训练、扩胸运动、踝泵运动、股四头 肌舒缩运动、腰背肌锻炼等效果评价腹胀减轻，能自主地肛门排便排气护理诊断2肺部感染相关因素：病人绝对卧床，咳嗽反射减弱，呼吸形态改变护理目标及时清理呼吸道，防止肺部感染的发生护理干预1. 及时清除口腔及气管内的分泌物2. 必要时行雾化治疗3. 监测病人的呼吸及血氧饱和度的情况4•定时翻身拍背，2-4小时一次，经常变换体位，使肺脏得以自体运动5•补充能量及营养，控制感染症状，做好气管插管的准备6. 必要时予纤支镜下吸痰7. 鼓励患者做全身的锻炼，如扩胸运动、深呼吸、做有效的咳嗽动作效果评价至2018年6月13日，患者呼吸功能稳定，无缺氧及误吸的情况发生护理诊断3轴线翻身方法错误护理目标病人及其家属掌握轴线翻身的方法护理干预1. 向患者及家属讲解正确的轴线翻身的重要性，使之积极配合2. 指导患者及家属正确的轴线翻身方法3. 鼓励患者，增加患者的信心4•与患者家属共同完成轴线翻身，使家属参与其中，领会要点5•尽量保持患者的舒适效果评价至出院前，翻身方法正确总结本个案研究的是一例胸12椎体压缩性骨折的病人从入院到出院全过程。

胸12椎体压缩 性骨折为骨科临床常见疾病，腹胀的发生率较髙就胸腰椎压缩骨折与腹胀的相关性，找资 料完善本个案在实施过程中运用护理程序的方法，根据病人入院后的不同阶段进行评估，尤 其是当腹胀处于急性期，生命体征不稳定的时候，护士要准确的快速及焦点性的评估评估 患者的骨折所带来的可能并发症；目前认为肺部感染、褥疮、腹胀、腹痛都是本疾病的髙危 并发症各项评估的结果对制定患者的护理措施有着明确的指引作用而当患者之情况较为 稳定处于康复阶段时，责任护士每日查房时应询问病人，了解情况，主动检查和知道病人锻 炼方法是否正确再针对病人的身体机能状态进行评估，(例：肢体运动功能、腰背肌锻炼、 康复锻炼等)，针对病人异常的功能情况，制定针对性的护理措施，达到病人康复出院、回 到正常的工作和学习中的目的参考文献[1] 李建昌，吕美玲，杨晶•腰椎骨折术后功能锻炼和营养支持[J].现代养 生，2015,12(6):105-106.[2] 程海英，范青春，杜大丽•预见性护理在骨折患者的中的应用[J].现代实用医学,2015, 1 (27):122-123.[3] 陈欣杰，梁春平,钱霄等•胸腰椎压缩骨折椎体压缩程度与并发腹胀便秘程度之间的相关 性研究[J].现代中西医结合杂志,2015,24(28):316[4] 袁文萍，胡爱军.早期护理预防胸腰椎骨折术后腹胀、便秘的影响分析 ，中国伤残医学，2013,21 (3):167. 1.[5] 黄文玉.胸腰椎骨折病患者腹胀原因分析与护理体会[J].中国伤残医 学，2012,20(7):99-100.。