婴幼儿重症肺炎.doc

婴幼儿重症肺炎－耿荣婴幼儿重症肺炎是儿科医生在临床工作中经常遇到的病例症状重，处理难度较大，有些病例反复发作因此我们要认识其发病机制，和主要病因与诱因、临床过程中呈现的不同状态，合理和规范化临床治疗对策，是病情好转避免呼吸衰竭的关键 一、病因和发病机制 1.病因 婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是细菌、病毒、支原体，近年来由于抗生素滥用问题日益严重，特别是许多新抗生素的广泛使用，使得耐药菌株的感染成为细菌感染的主要原因病毒性和支原体性肺炎也显著增加 儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的病原学 年龄组和病因 显著的临床特征出生～生后 20 天B 族链球菌G-肠道细菌巨细胞病毒肺炎是早发性脓毒症的一部分，双肺弥漫性病灶通常院内感染，在出生 1 周后才发觉肺炎为全身感染的一部分3 周～3 月沙眼衣原体呼吸道合胞病毒 RSV副流感病毒肺炎链球菌金葡菌由母亲的生殖器感染所引起，不发热，进行性亚急性间质性肺炎高峰年龄 2～7 月，喘鸣为主与 RSV 相似为细菌性肺炎最常见的原因引起严重状态败血症休克脓气胸等4 月～4 岁RSV、副流感病毒、流感病毒腺病毒、鼻病毒肺炎链球菌流感嗜血杆菌属肺炎支原体组中较低年龄患儿最常见致病原因常引起肺叶性或阶段性肺炎疫苗应用后已少见组中较大年龄儿童的肺部感染5～15 岁肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌主要致病原因，X 线胸片变化多端较大年龄患儿的重要病因最多见为肺叶性肺炎2.发病机理 病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机制参与，三者共同作用。

二、临床表现 多数患儿先有上呼吸道感染，逐渐出现发热、咳嗽、气促，多数热型不规则，亦有表现弛张热或稽留热其它表现还有进食困难，呕吐，腹泻等，少数有些有皮疹 常见体征包括呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征、喘憋、烦躁、紫绀、矛盾呼吸等听诊有喘鸣音/湿罗音肺泡含气量增加时，膈肌下移使肝下界下移X 线胸片示肺内斑片状影，可明确肺炎诊断 病原学诊断：鼻咽分泌物培养，特异抗体测定等三、同病原肺炎的严重状态包括原发感染所致的全身严重状态；肺部病变的广泛程度或累及胸腔、纵膈；肺脏与其它脏器功能不全或衰竭，即败血症、休克、呼吸衰竭甚至 MODS不同病原肺炎的临床表现特点病原 发生 肺部表现 其它表现金葡菌 免疫力差长期用激素院内感染两肺大叶性、多发性化脓性病变，易形成脓胸/脓气胸全身中毒症状败血症，感染性休克，MODS铜绿假单胞菌 条件致病菌易耐药进行性紫绀，咳绿色或黄色脓痰双侧下肺居多呈弥漫性浸润和多发性小脓肿，脓胸，肺部血管炎症性坏死和血栓全身中毒症状败血症，感染性休克，MODS中央坏死的出血性皮损腺病毒肺炎 3,4,7,21 型多见细支气管、肺间质和肺泡炎症浸润，出血坏死导致气道破坏阻塞，广泛肺气肿后期合并重症细菌感染呼吸困难，重度喘憋，面色青灰，紫绀4～7 天后出现肺部干湿罗音肺实变，少量胸腔积液全身中毒症状，少数患儿有皮疹真菌肺炎 长期应用抗生素长期应用免疫抑制剂恶性病化疗念珠菌，曲霉菌畏寒，高热，剧咳，白色粘冻样痰，咳血，胸膜炎症，呼吸困难全身中毒症状多脏器损害四、婴儿重症肺炎三种临床状态及发展趋势重症肺炎患儿临床上存在着不同的病因和病情发展过程。

我们归纳为以下三种状态，有时以某种为主，也可互相交叉、重叠发生，在危重症病例多为同时存在1．急诊状态：肺炎患儿突然出现以下情况常使病情恶化，包括气道高反应性、气道梗阻、分泌物潴留、呼吸暂停、抽搐、呛奶、胃食道反流、呼吸肌疲劳等此时处于潜在呼吸衰竭（impending respiratory failure）或临界呼吸衰竭（ criticalrespiratory failure）状态，严重者立即出现呼吸衰竭，甚至呼吸心跳骤停以急诊状态收入 PICU 患占 2/3婴儿气道高反应性的发生率逐年增加，且严重度加重病因有 RSV 感染、先心病肺充血、有早产史患儿、新生儿期遗留慢性肺疾患、胃食道反流、气道对各种物理化学刺激敏感，如吸入气体过冷、过热，湿度过大或不足、体位不适，吸痰过度刺激，甚至疼痛哭闹等均可诱发临床表现为发作性呼吸困难、喘憋、三凹征、紫绀因均存在气道病变，加之气道窄，咳嗽能力弱，易呛奶，有时吸气音几乎消失，发生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺功能衰竭很多婴儿重症肺炎（以病毒性多见）可发生气道梗阻的急诊状态严重者可发展为闭塞性毛细支气管炎（bronchiolitis obliterans） 。

这种急诊情况可以发生在家庭、急诊室、普通病房和 ICU 内，常需紧急气管插管辅助通气，因气道高反应性常呈反复发作，可持续数小时，也可在数天至数周内反复发生严重时即使在气管插管常规机械通气下，亦很难维持有效通气和氧合处理需在有经验的上级医师指导下进行心跳呼吸骤停是重症肺炎急诊的最严重情况发作时可出现急性心衰，其重要机制之一是心肺互相影响，胸腔负压的急速增加导致左室跨壁压增加，使左室搏出量下降我院5 年内共 89 例次，每年分别在 6～10 例次，即使在 PICU 监 测条件下也仍有发生反映儿重症肺炎急诊状态的危险程度2．危重状态：即急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）重症肺炎可发展为 ALI 和 ARDS甚至继续发展为休克和多脏器功能障碍综合症（MODS） ，约占 PICU 婴儿重症肺炎 1/3，病程中也可发生上述气道高反应性等急诊事件发生ALI 或 ARDS 时，肺部感染启动异常全身炎症反应，有细胞因子和炎症介质参与，使肺部病迅速加重，表现严重低氧血症，普通给氧不能缓解，需要在 ICU 内给予呼气末正压（PEEP）为主的机械通气同时患儿可合并脑水肿、DIC、中毒性心肌炎、脓胸和胸腔积液、肺大等并发症。

死亡率较高本 PICU 资料显示典型 ARDS 病例 65 例（11.8％） ，死亡 44 例（67.％） 按照近年来诊断标准回顾分析显示，ALI 约占 1/4~1/3 婴儿 ALI 的特点为：常存在肺瘀血，肺水肿，肺出血和气道高反应性等混合性致病因素，使临床症状、体征和胸片呈现多种表现导致 ARDS 的原因多见于：（1）重症肺炎病原体致病力较强，如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB 病毒等 （2）恶性病和慢性病患儿存在免疫功能低下和肺部间质病变，进而继发细菌、病毒、真菌和卡氏肺囊虫等感染3）在肺炎早期即出现败血症 （4）MODS 时，肺成为首先受累的器官，即 ALI 或ARDS 常是 MODS 动态发展过程中最先表现的状态3．亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎病情复杂肺炎伴随各种先天性、慢性疾病，如先心病、先天性喉、气管软化症、新生儿期遗留慢性肺疾患、肺血管炎（川崎病、Wegner 肉芽肿、狼疮等） 其中先心病最为常见，因其存在肺血多和肺高压的特殊发病机制，使肺炎更加严重而不易治愈，更易发展成呼吸衰竭和心力衰竭我们对 9 例肺炎＋室间隔缺损和肺动脉高压患儿行呼吸功能监测和心脏超声观察发现，此类患儿存在心肺联合功能异常。

即使肺炎轻微，临床表现也非常严重，存在呼衰和心衰，肺炎反复发生，迁延不愈五、婴幼儿重症肺炎的处理策略实施早期心肺功能监护和无创心肺功能支持（NCPAP ）优先策略，是处理婴儿重症肺炎的有效措施 1．快速心肺功能评估和监测婴儿重症肺炎极期常处于心肺功能衰竭的高危状态，快速心肺功能评估操作可概括为望、听、触 3 个步骤3 者同时进行，望和听贯彻评估始终望：患儿体位或姿势、面色、眼神和呼吸状态（胸廓起伏、三凹） 、口鼻分泌物及对环境或外刺激的肢体和语音反应触：体温度、肌张力和肌力、中心（颈内和股动脉）和周围脉搏（桡和肱动脉）强弱和节律听：呼吸呻吟、痰鸣、用听诊器听心率、心律和吸气相呼吸音强弱及时地辨认潜在性或代偿性呼吸、循环功能不全状态并给予及时，适宜的心肺功能支持是正确有效治疗婴儿重症肺炎的基础需要进行心肺功能的快速评估的临床状态或指征下列情况时需频繁连续评估心肺功能呼吸次数> 60 次/分 心率：180 次/ 分>5 岁， 160 次/ 分呼吸浅表或呼吸困难：三凹、鼻扇、呻吟紫绀或经皮氧饱和度< 85% 嗜睡或惊厥2．保持气道通畅及优先应用经鼻持续气道正压（NCPAP）支持策略对于重症肺炎患儿，保持合适的体位和气道通畅非常重要。

翻身拍背，雾化吸痰是最基础的呼吸治疗应用 CPAP 的指征，自主呼吸较强，有低氧血症I 型呼吸衰竭，或者低氧血症合并二氧化碳潴留（PaCO2<80）的 II 型呼吸衰竭，收治入PICU 后的婴儿重症肺炎均直接应用 NCPAP；除急性心肺功能衰竭、全身衰竭、重症休克、pH<7.00 者、中枢性呼衰行直接气管插管机械通气外，II 型呼衰者亦首先应用 NCPAP，并在短时内（15～30 分钟）根据疗效决定是否继续应用在病情允许时，应仔细检查 NCPAP 系统、患儿状态或调整其参数后可再一次试用观察疗效终止 NCPAP行机械通气指征：NCPAP 支持下病情仍不能控制， pH 持续小于 7.20 达 8 小时以上或病情进行性加重NCPAP 应用需要积累一定的临床经验，一般宜在 ICU 内应用但是对于综合医院的儿科抢救室和专业病房内的抢救室，在充分培训基础上，也可以开展此项技术3．婴儿重症肺炎合并心衰的处理在诊断心衰的同时，应对其原因和严重度进行分析，决定临床治疗原则和对策分析心衰和呼衰的因果关系，判断(1)心肌收缩功能损伤、 (2)慢性充血性心衰急性加重、(3)其它因素（高热、惊厥、严重呼吸困难）导致心衰的加重、(4) 氧运输和氧需的失衡情况等。

调整呼吸和循环功能支持的治疗原则和策略如：（1）呼衰所致的心衰应积极改善通气和肺氧合，其中闭塞性毛细支气管炎、喘憋性肺炎所致的呼衰主要是改善通气，ALI 所致的呼衰主要改善肺氧合，通过呼吸支持才能达到控制心衰的目的 （2）因缺氧、呼吸功增加引起的代偿性的心功能不全，主要是调整心脏前后负荷（NCPAP、充分镇静、退热等）和维持内环境稳定，以减轻心脏负荷为治疗心衰的主要措施 （3）肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰，常在充血性心衰急性加重基础上导致呼衰，因此治疗主要是强心、限液、利尿，应用 NCPAP 限制肺血流量和减轻左心后负荷的作用 （4）ALI 和 ARDS 时伴有的心衰常是 MODS的一部分，此时存在心脏和外周循环两方面的因素，临床多表现为休克，需经谨慎扩容试验后（2-3ml/kg）才可判断有效循环血量的状态，进一步决定液体的量和速度地高辛和血管活性药物是治疗的一部分总之，充分认识婴幼儿重症肺炎的整个临床经过有助于理解呼吸衰竭和心力衰竭发生的关系，强调心肺功能综合评价；给予针对性治疗其中 NCPAP 优先策略是我们有益的临床经验和体会 北京儿童医院耿荣。