病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明.docx

病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或 情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计1. 总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多， 住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断2. 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现， 则选择病因诊断如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后 果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但 不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3. 对己治和未治疗的疾病，选择己治的疾病为主要诊断4. 病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊， 那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断例1：发热选择：发热5. 因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而 且可作为主要诊断而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和 情况的医疗观察与评价）例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌-已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察6. 当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发•••..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐 个情况可加用选择性附加编码。

这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损 伤和后遗症例如：头、颈部擦伤 选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部 擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码7. 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可 以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码例1：肾衰竭；高血压肾病 选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊 炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8. 后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，097，T90-T98，Y85— -Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因而主要编码要 选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码例如：陈旧性脑梗塞所 致的言语困难选择：言语困难9. 急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码 为主要诊断如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择 急性编码为主要诊断例1：慢性兰尾炎急性发作 选择：急性兰尾炎10. 损伤主要编码的选择：如果能确定哪一个最严重，则以最严重的损伤为 主要诊断，否则以综合编码为主要编码，对于逐个损伤情况的编码可作为选择性 附加编码。

11. 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码； 颅骨和面骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主要编码；颅内出血伴随有头部其 他损伤，以颅内出血为主要编码；骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为 主要编码12. 妊娠分娩和产褥期主要编码的选择：选择影响妊娠分娩和产褥期处理的 最主要并发症人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断分娩 伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断；产科病历的诊断常有多个，在选择 统计的主要诊断时要注意突出报表序号的疾病；当产科病人进行了某种操作，如 剖腹产，产钳分娩此时如果指出的操作原因，则要以操作的指征作为主要编码， 只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码13. 恶性肿瘤的主要编码的选择：a. 原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，显不是专门对继发部位进行治疗， 选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择；b. 未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码；c. 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择 原发性肿瘤或选择继发性肿瘤d. 如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断e. 化疗或放疗的在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。

主要手术操作的选择1:主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作， 它的医疗风险，难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要 疾病诊断相关2：在手术与操作之间，主要是选择与主要疾病相关的手术作为主要编码3：选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系4：当主要手术操作与主要诊断疾病不相关时，在医疗付款中可能会被认为 不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿入院病情指对患者入院时病情评估情况将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院情况，分为：1、有;2、临床未确定3、情况不明；4、无1） 有：对应本出院诊断在入院时就已明确例如，患者因“乳腺癌”入 院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌2） 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断 为可疑诊断例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？ ”或“乳腺肿 物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳 腺癌或乳腺纤维瘤3） 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明例如：乙型病毒性肝 炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故 入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4） 无：在住院期间新发生的，不是新发现的，入院时明确无对应本出院 诊断的诊断条目例如：患者出现围术期心肌梗死病例分型：A B C DA 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危 重病例C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较 差的疑难病例D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急 处理的疑难危重病例年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD型病历）。