中医药类专业技术人员.doc
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中医药类专业技术人员资格认定申请表姓 名 填表日期 年 月 日国家中医药管理局中医师资格认证中心制表填 表 说 明一、请用电脑录入方式填写此表，打印时选用A4大小纸张二、表内年、月、日一律用公历三、递交此表时，请同时递交下列材料：1. 资格认定申请表；2. 近期二寸免冠正面彩色照片两张；3. 身份证明复印件；4. 依据国家中医药管理局《出国中医药类专业技术人员资格认定管理办法(试行)》（国中医药发〔2007〕37号），需要中心认证的本人证书复印件（类型见下）中华人民共和国中医师、中西医结合医师、民族医师资格证书、执业证书；中华人民共和国中医师、中西医结合医师、民族医师技术资格证书；中华人民共和国中药师（士）资格证书、执业证书；中华人民共和国中药师（士）技术资格证书；中华人民共和国中医护师资格证书、执业证书；中华人民共和国中医护师技术资格证书；中华人民共和国中医药行业职业技能鉴定证书四、对于不能亲自办理相关手续的，可填写由个人亲自签名的《个人委托授权书》委托办理被委托人须提供身份证明复印件，授权书须接收原件五、认证中心联系方式：邮寄地址：北京市西城区北三环中路3号1幢2层 邮编：100029 ：010-62062757 邮箱：gjhzc@中医药类专业技术人员资格认定申请表中文姓名性 别（照片）护照英文名出生日期国 籍籍 贯护照类型护照号码身份证类型身份证号证书类型证书编号发证机关发证日期有效联系方式通讯地址及邮编联系电子邮箱其他联系方式本人签名： 年 月 日。
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