62例老年高危患者行腹腔镜胆囊切除术的诊治体会.docx

    62例老年“高危”患者行腹腔镜胆囊切除术的诊治体会    【摘要】目的：探讨老年“高危”胆囊良性疾病的诊治，总结老年“高危”患者行腹腔镜胆囊切除术的临床疗效分析方法：回顾分析我院自2013年10月—2015年10月收治的62例老年“高危”胆囊良性疾病患者,行腹腔镜胆囊切除术的临床资料结果：本组病例入院后经积极围手术期处理，均行腹腔镜下胆囊除术；其中急性化脓性、坏疽性胆囊炎26例，胆囊结石并萎缩、瓷化17例，胆囊结石、颈部嵌顿10例，胆囊息肉样病变4例，胆囊管结石3例，Mirizzi综合征（CsendesI型）2例，均顺利康复出院结论：老年“高危”胆囊良性疾病的患者，经积极围手术期的处理，术前手术方式的规划及术中精细、规范及娴熟的手术操作，行腹腔镜胆囊切除术是可行的关键词】胆囊良性疾病；老年；围手术期；腹腔镜胆囊切除术R615A2095-1752（2018）10-0184-02Nouret自1987年首次成功行腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，目前，胆囊良性疾病首选腹腔镜胆囊切除术已得到公认[1]过去被认为是腹腔镜胆囊切除术禁忌症的，而现在也不再是绝对的禁忌症随着生活水平的提高，“高危”胆囊良性疾病的发病率也在不断升高[2]，特别是非结石性或结石性化脓性、坏疽性胆囊炎，慢性结石性胆囊炎伴发萎缩、瓷化、Mirizzi综合征、胆囊管结石、异位胆囊管或无胆囊等复杂形态，术中易损伤胆管、肠管及重要的血管或胆囊管残石等危险[3]；加之我国也进入人口老龄化时期，胆囊良性疾病常合并心血管、呼吸道、内分泌等器官及系统的严重内科疾病患者增多，此类病员的手术耐受性下降，手术风险就更大。

因此，这些被视为临床中的老年“高危”胆囊良性疾病，处理非常棘手故加强老年“高危”胆囊良性疾病患者术前评估、围手术期的处理及规范的手术操作至关重要，现结合我院对该类患者的临床疗效分析报告如下1.资料与方法1.1一般资料我院自2013年10月—2015年10月收治的62例老年“高危”胆囊良性疾病患者其男性24例，女性38例，男女比例为1:1.5，年龄65～86岁，平均约75.1岁，住院时间7～33天入院时急性化脓性及坏疽性胆囊炎26例，胆囊结石并胆囊萎缩、瓷化17例，胆囊颈部结石嵌顿10例，胆囊息肉样病变4例，胆囊管结石3例，Mirizzi综合征（CsendesI型）2例合并原发性高血压49例，糖尿病32例，慢阻肺26例，肝功能不全21例，冠心病10例，同时合并两种及两种以上的内科疾病22例入院后积极完善相关辅助检查，维持水、电解质、酸碱平衡等支持对症处理；同时，请相应专科会诊协助处理内科疾病将患者内科疾病控制满意及身体条件调整到能够承受手术，根据患者的实际情况选择免气腹（腹壁悬吊）的腹腔镜胆囊切除术或常规（建气腹）的腹腔镜胆囊切除术2.结果本组病例，行急诊手术20例，其中免气腹腹腔镜胆囊切除手术5例，常规腹腔镜胆囊切除手术15例；其余均行择期手术42例，其中免气腹腹腔镜胆囊切除手术16例，常规腹腔镜胆囊切除手术26例。

手术时间14～79分钟，平均约41分钟出血量5～150ml，平均约46ml49例术后进入外科重症监护病房治疗，合并心血管疾病的高危患者，严密监测，保持血压平稳，无恶性心律失常等并发症发生，慢阻肺患者未发生严重的肺部感染及呼吸衰竭，糖尿病患者未出现明显血糖较大波动，待病情平稳后转回普通病房术后患者均未出现黄疸、胆管损伤、胆漏、出血及胆道感染；术后并发肺部细菌感染5例(5/62)，占7.52%；肺部真菌感染1例(1/62)，占2.17%；肝功能不全6例(5/62)，占7.52%；均康复出院，随诊6月无特殊异常3.讨论腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的首选术式随着国民生活水平的提高及老龄化，胆囊良性疾病急性发作和或并发内科系统严重疾病较为常见，机体储备能力差，治疗这些老年“高危”胆囊良性疾病的患者却比较棘手加强围手术期处理，请相关专业协助处理内科疾病，根据患者的实际情况选择急诊或择期手术此类患者发生并发症的风险明显增加，特别是需要急诊手术就更大因此，如何降低老年“高危”胆囊良性疾病手术的风险，提高手术的耐受性及安全性，一直是外科医生关心的热点问题随着医学的发展，腹腔镜器械的改进及技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术(LC)被认为是治疗胆囊良性疾病的金标准。

其手术指征应基本等同于开腹胆囊切除术胆囊切除术的基本步骤是分离及解剖胆囊三角，辨认胆囊动脉及三管（即胆囊管、肝总管及胆总管）的关系，正确的处理胆囊管和胆囊动脉，剥离胆囊，这是开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除的共同基础及关键本组病例中，根据患者的实际情况，不耐受气腹的患者，选择免气腹（腹壁悬吊）的腹腔镜胆囊切除术；能耐受气腹的患者，行常规腹腔镜胆囊切除术慢性结石性胆囊炎反复急性发作，胆囊萎缩、瓷化，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊管结石等，这些病理因素导致肝门部局部解剖关系不清楚，腹腔镜下分离、显露胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉困难，加之没有开腹时可用手摸感，极易损伤胆管及重要血管，是中转开腹手术的重要因素我们的处理的方法是，充分应用吸引器，对于急性发作，胆囊张力高，局部炎症水肿重，被大网膜包裹时，轻轻用吸引器钝性加锐性分离胆囊，显露胆囊，对胆囊及肝门部重要结构充分的辨认，寻找Rourie沟，尽量解剖胆囊三角，确实无法解剖及分离胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉，这时从胆囊底部逆行切除，用左手持吸引器，右手持电钩，吸引器轻轻压住胆囊向外侧牵引，用电凝钩距肝床约0.5cm处电切胆囊壁，遇出血、水及雾时，轻吸血、水及雾，保持术野干净及清楚，出血点及处快速电凝止血，同样的方法反复应用，大的血管予以夹闭，紧贴胆囊壁逐渐向胆囊颈部分离，最终分离出胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊。

若炎症水肿非常严重，甚至胆囊坏疽，距肝床约0.5cm全层切开胆囊，行胆囊大部切除，胆囊床粘膜烧处理遇胆囊颈部结石嵌顿及胆囊管结石，肝门部致密粘连，胆囊管无法分离时，切开胆囊管，取出结石，见胆汁流出，胆囊管残端予以缝扎其手术过程中要充分应用好吸引器，刮、吸及轻微的钝性分离，保持术野清楚，便于辨认胆囊的位置及肝门的重要结构，保证在手术切除中不误伤肝门重要管道，确保手术安全，视术中具体情况放置腹腔镜引流管总之，本组患者系老年患者，合并内科疾病、机体储备能力差，应对老年“高危”胆囊良性疾病患者，要全面掌握患者各个器官及系统的情况及有无并发症，并与内科、麻醉医生密切合作，科学、合理的评估高危患者，充分认识其手术的耐受性和风险性，积极加强围手术期的处理精准的术前手术方式的规划，具有娴熟的手术技巧，精细、规范的术中操作，个体化的处理方式，老年“高危”胆囊良性疾病行腹腔镜胆囊切除术是可行的参考文献】[1]朱载阳，李英，田绮俊，等.高龄高危病人腹腔镜胆囊切除处理[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(4):293-294.[2]侯湘德，白剑，谢开汉，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎合并糖尿病59例[J].中国微创外科杂志，2016，16(4):377-379.[3]BouikianS，AnandＲJ，AboutanosM，etal．Ｒiskfactorsforacutegangrenouscholecystitisinemergencygeneralsurgerypatients[J].AmJSurg，2015，210(4):730-733．  -全文完-。