眼科病历书写和要求.doc

　眼科病历　　一、眼科病历书写要求　　病历书写同一般病历容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意以下各项:　　〔一〕病史1.主诉　应注明眼别2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史　　〔二〕体格检查　　　眼部检查局部列入眼科情况项〔必要时绘图表示〕如用表格病历，应按表格容填写，可将眼部病变绘于有关图，加以必要的文字说明　　眼科情况以下各项分右眼、左眼两栏分别书写1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数2.眼睑　①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、翻、外翻、下垂、闭合不全③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫⑤眉毛:有无脱落、变色3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块②泪点:大小、位置，是否闭塞③泪小管:有无狭窄、阻塞④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。

⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞4.眼球　①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球②大小、形状，位置〔突出，陷或偏斜〕，搏动③有无运动障碍或震颤5.结膜　　睑结膜　①贫血或充血〔弥漫性抑局限性〕②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否③乳头肥大，滤泡及疤痕〔颜色、形态、大小、位置、排列〕④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连⑤有无分泌物，性状及量多少　　球结膜　①充血围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血〔颜色、围、位置〕，水肿②光滑，透明，湿润，枯燥，比托〔Bitot〕斑色素沉着③疱疹，溃疡，损伤，异物④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等6.角膜　①形状，大小，厚薄，弯曲度②外表光滑、粗糙、凹凸不平③透明度，混浊〔疤痕性抑浸润性〕大小、形态、位置、深浅、染况④新生血管〔深浅、位置、围、形状〕，新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节　、压痛、新生物、损伤8.前房　①深度:双眼比拟、CT值②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓〔色、形、量、位置〕9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反响〔直接及间接〕，调节反响，辐辏反响。

10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况③充血、肿胀、萎缩④缺损、粘连〔前、后〕、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕⑤新生血管、结节　、新生物、异物⑥睫状体部压痛11.晶体是否存在，位置，透明或混浊〔大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影〕有无异物、脱位、色素沉着12.玻璃体有无混浊、出血〔形状、颜色、位置、大小、程度、活动度〕、纤维增殖、新生血管等13.眼底〔绘图〕〔1〕视盘:颜色，边界，形状，隆起〔以屈光度表示〕，生理凹陷〔杯盘比〕，筛板小点，血管状况〔2〕黄斑部:中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性〔3〕视网膜血管:有无屈曲、怒、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及穿插处情况〔4〕一般情况:①颜色、脉络膜情况②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕〔以上各点须写明形状、围、部位〕〔5〕新生物、寄生虫、异物、新生血管〔6〕视网膜脱离:部位、围、高起屈光度数、裂孔〔绘图〕14.其他检查　〔1〕裂隙灯活体显微镜检查〔须绘图〕〔2〕前房角镜检查〔须绘图〕〔3〕眼压检查〔注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物〕〔4〕视野检查〔包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色〕。

〔5〕色觉检查眼科常用简字及符号表右眼OD或RE左眼OS或LE双眼OU散光轴A*散光轴在90°a*90°或×90°屈光度D凸透镜+凹透镜-球面镜Sph或S圆柱镜Cy1或C联合〔〕三棱镜屈光度Δ耶格〔Jaeger〕氏近视力J角膜后沉着物KP周边前房深度CT或CK视盘直径，瞳距PD荧光素染色FI丁达尔氏现象Tyn眼压IOP杯盘比C/D数指或指数CF或FC光感LP手动HM无光感NLP眼电图EOG光反响LR视觉诱发电位〔反响〕VEP,VER视网膜电图ERG人工晶状体IOL  二、眼科病历举例　　入院记录　　***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡家村于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录　　患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃容物二次服去痛片后疼痛不减。

再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院20岁时患过“肝炎〞最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服药和休息后血压可降至正常　　生于原籍，未到过外省务农，冬闲时兼做竹木器活嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两25岁结婚，妻及一子二女均安康父亲于1956年死于“肺病〞母亲于1971年因脑溢血病故　　体格检查　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)发育良好营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位表情痛苦皮肤无黄染、血管蛛或皮疹表浅淋巴结不肿大头颅无异常，眼部情况见眼科检查两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠颈软，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺不肿大胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。

锁骨中线距前正中线10cm心率86/min，律齐，A2＞P2心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导　　腹平软肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及肠鸣音稍活泼脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射外生殖器肛门未见异常　　眼科情况〔书写格式同入院病历，见下页〕　　6||5　　检验　血像:白细胞计数7.6×109/L〔7600〕，中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性粪常规阴性最后诊断〔1992-2-27〕初步诊断同右1.挫伤，左眼 〔1〕青光眼，继发性 〔2〕前房积血〔++〕 〔3〕晶体半脱位 〔4〕虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂 〔5〕虹膜睫状体炎，外伤性 〔6〕玻璃体积血 〔7〕角膜擦伤 〔8〕球结膜裂伤及结膜下出血 〔9〕皮下出血，上、下睑 2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼 3.老年性白障，初发期双眼 4.老视，右眼 5.残冠|5，龋病6| 6.原发性高血压病二期 视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼  入院病历***工作单位职别 太仓县金桥乡农民性别男住址***年龄58岁入院日期1992-2-2721:00婚否已病史采取日期1992-2-27籍贯***病史记录日期1992-2-27民族汉 病情述者患者本人　　主诉左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

　　现病史　今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水片刻之后，眼睑出现青肿即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻因农活忙，回家后仍下地劳动午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院　　过去史　20岁时患过“肝炎〞近年无预防接种史　　系统回忆五官器:平时两眼发痒，时有异物感无鼻塞、流脓涕史呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常近3年常服中草药，血压根本正常无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史运动系:无关节肿痛、活动受限史外伤、手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无　　个人史:生于原籍，未到过外省平时务农，冬闲时兼做竹木器具嗜烟，每到约一包每天饮白酒2~3两25岁结婚，妻及一子二女均安康　　家族史　父亲于1956年前死于“肺病〞；母亲于1971年因脑溢血病故　　体格检查　　一般情况　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作　　皮肤色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛　　淋巴结　全身浅表淋巴结不肿大　　头部　　头颅:大小正常，无畸形　　眼部:眼部情况见专科检查　　耳部:耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常　　鼻部:鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛　　口腔:口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|舌质红，苔白厚腻<两侧扁桃体不肿大，咽不充血　　颈部对称，颈软，无颈静脉怒或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大　　胸部　胸廓对称，无畸形，肋弓角约100°，胸壁无肿块或血管扩，乳房无异常　　肺脏　视诊:腹式呼吸，节律及深浅正常触诊:语颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊:右心界正常，左心界向左扩大如右表锁骨中线距前正线10cm右〔cm〕肋间左〔cm〕2.5Ⅱ3.02.5Ⅲ4.03.0Ⅳ7.0 Ⅴ9.0 Ⅵ11.0　　听诊:心率86/min，律齐二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音其他瓣音区未闻及杂音A2＞P2腹部　视诊:腹壁对称、平坦，无静脉曲、蠕动波　　触诊:腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无异常搏动及波动肝脏下缘在肋缘下未触及，胆囊未触及，脾及双侧肾脏均未触及　　叩诊:肝浊音上界位于。