XX医院主动脉窦瘤破裂和主动脉左心室隧道临床技术操作规范.doc

XX医院主动脉窦瘤破裂和主动脉左心室隧道临床技术操作规范第一节 主动脉窦瘤破裂【适应证】1. 明确诊断即为手术指征2. 合并充血性心力衰竭或感染性心内膜炎，经内科治疗有效者择期手术, 治疗效果不佳者应尽早手术治疗3. 主动脉窦瘤未破且无症状时可不手术，定期复查术前准备】1・同第13章中“房间隔缺损术前准备” 1〜7项2.准备术中准备食管超声主动脉瓣受累、关闭不全时，应做好瓣膜替换相关【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉应用体外循环者升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外 循环ACT保持在400s以上，使用抑肽酶者保持在750s以上特别强调在开始 体外循环及降温前，耍插好左心房引流管，以避免心脏过分膨胀；合并主动脉瓣 关闭不全的病例，切开主动脉，直接由冠状动脉开口注入心脏停跳液手术方法】1. 体位及皮肤切口 患者仰卧位，按常规做胸正中切口剖胸及体外循环准备2. 窦瘤破入右心室窦瘤破入右心室者需耍切开右心室流出道及升主动脉 进行手术主动脉的切口斜向无窦方向在右心室流出道做纵切口，显露岀突入 右心室的窦瘤及痿道，其状似风向袋如合并室间隔缺损则多藏在风向袋的下方 用拉钩显觴主动脉切口内的半月瓣，并探查扩张的右窦与瓣叶的关系以及窦底部 痿口的大小。

右窦瘤的痿口位置较深，很难在主动脉窦内直接缝合，因此修复手 术多需经右心室切口进行经右心室流出道切口，用银子提起突入右心室的“风 袋状”窦瘤可看清袋顶端的破口，为了进一步显露窦瘤的痿道，将风袋末端剪掉 一部分，并将残端开口向上一直剪至痿道的根部此时，可以看清痿道口局部的 组织比较厚，在可辨认的增厚组织上用5-0无创伤针线距痿道口 2〜3mm处缝一 圈荷包线，然后再用5・0或4・0带小垫片无创双头针线从痿道口的右上角开始， 逆时针方向做3〜5个褥式缝合，每个褥式缝针均从主动脉腔内进针，由内向外, 在痿道口边缘出针，因此每个褥式缝线上的小垫片都在主动脉窦内做上述褥式 缝线时，每缝一针都要从主动脉切口或痿道开口看准确下针的部位，以免课伤瓣 叶或缝丁•窦壁上这些褥式缝线将被用来固定加固在右窦外面的补片抽紧痿口周边的荷包缝线并打结，使痿道在根部闭合后，剪掉多余的痿道组 织，用一块长圆形涤纶片从右心室加固在右窦壁外面先利用荷包线的缝针穿过 补片的中心将已缝好的各褥式缝线穿过补片的相应右上边缘，再用3〜4个带 小垫片的4・0无创双头针，将补片的左上缘固定在窦外面，其中有1〜2个褥式 缝针从肺动脉左前瓣环穿过，垫片留在瓣兜内，然后，将每对缝线逐个打结，此 时补片的上缘已固定好，整个补片即覆盖在窦的外壁上。

补片的其余未缝合的部 分用带小垫片的间断褥式或用4・0无创伤缝线连续缝合用上述荷包式缝线穿过 痿道口结实的组织的修复方法，闭合后很牢固；各褥式缝针都看准确后，由主动 脉内穿出到右心室面，每针都不致谋伤主动脉瓣而且在牢固而准确地闭合痿道 后，再用涤纶片经外面加固薄弱的右窦壁，还有限制窦瘤再扩张的作用在右心 室面加固右窦外面的补片，必须缝在主动脉及肺动脉的根部，但该处的心外膜很 薄弱，缝线易撕脱，因此补片的右上缘是由小垫片在主动脉窦内的3个褥式缝线 固定的而补片的左上缘，用单个褥式将小垫片垫放在帥动脉瓣兜内，这种缝合 方法固定补片最为牢固心内操作完毕，先缝合主动脉切口，于左心排气后，松 开主动脉阻断钳在复温并行循环及心脏复跳的过程中闭合右心室切口窦瘤破入右心室合并室间隔缺损者多见于右窦瘤缺损位于漏斗部干下常 在痿口的下方缺损不大，可以利用加固窦外壁的涤纶片闭合缺损先将补片遮 盖在室间隔缺损上，用4・0或5・0无创针线连续缝合使缺损闭合最后按常规方 法闭合主动脉切口并丁左心排气后，开放主动脉阻断钳在复温并行循环及心脏 复跳的条件下，闭合右心室切口3.窦瘤破入右心房 心脏上做两个切口：主动脉及右心房切口。

经右心房切口可在三尖瓣前叶和隔叶交界的右心房室瓣环附近看见突入房 腔内的窦瘤如为出自无冠窦或右窦偏右后部的窦瘤，用小拉钩向右下方拉开主 动脉切口即能显鉛出痿道口，因此可用无创针线经主动脉切口直接缝合如搂道较大，要用小块涤纶片修补，不宜直接缝合，以免将瓣环缩短或使主 动脉窦变形而影响半月瓣对合功能搂道口闭合后，经右心房切口，按照窦瘤突 在右心房的范用，用一块大小相似的涤纶片加固在右心房而由于邻近三尖瓣环 的窦外面的组织很薄弱，因此必须用带小垫片的无创针线做间断褥式缝法固定补 片破入右心房的窦瘤，具局部组织变薄，如只在痿道口附近做局部缝合是不牢 固的，虽然术中可能认为缝合较满意，术后早期1〜3d也可能听不到心杂音，但 痿道常会再通，心脏杂音乂会再出现，所以丿应强调在闭合搂道口后，要用涤纶片 从右心房加固在窦壁的外而，才能收到肯定的效果并发症】1. 主动脉瓣关闭不全，远期需主动脉瓣替换2. 主动脉窦瘤复发3. 残余分流4. 主动脉瓣膜替换后相关并发症手术结果】术后早期死亡率为0〜4%,远期疗效满意20年生存率约95%主动脉关 闭不全是影响远期结果的主耍因素c北京阜外心血管病医院1990年后实施了 164 例手术，死亡1例，手术死亡率为0.7%。

术后处理】同第18章中“动脉导管未闭术后处理”第二节主动脉-左心室隧道【适应证】1. ALVT可导致心力衰竭，类似于主动脉瓣关闭不全，冃前还没有单独药 物治疗长期存活的报道，因此，一旦发现诊断明确，应立即手术治疗防止左心室 扩大及主动脉瓣环扩大主动脉瓣关闭不全2•慢性充血性心力衰竭伴严重肺功能不全和肝肾功能损害；左心室功能低 下EFV20%者为手术禁忌术前准备】1. 充血性心力衰竭应经内科调整后手术2•患者合并主动脉瓣关闭不全可能需同吋行主动脉瓣替换术，应强调检查 岀血、凝血功能，消化道濫疡，以防术后出现抗凝并发症麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉应用体外循环者升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外 循环ACT保持在40()s以上，使用抑肽酶者保持在750s以上特别强调在开始 体外循环及降温前，要插好左心房引流管，以避免心脏过分膨胀；合并主动脉瓣 关闭不全的病例，切开主动脉，直接由冠状动脉开口注入心脏停跳液手术方法】1. 体位及皮肤切口 患者仰卧位，按常规做胸正中切口剖胸及体外循环准 备2. ALVT的手术方法有以下几种(1) 直接缝闭通道的主动脉端开口2) 补片修补通道的主动脉端开口3) 补片同时修补通道的主动脉和左心室开口。

4) 成人主动脉瓣病变严重，经常需要替换主动脉瓣同时闭合ALVTO主动脉■左心室隧道的患者，在膜部间隔和主动脉环间连接先天的薄弱，是 主动脉瓣关闭不全最主要的因素主动脉血流快速流过位于漏斗部间隔远端和主 动脉根部的通道，将导致主动脉根部明显扩张和瓣膜脱垂当手术拖延到年龄很 大才做时，主动脉瓣往往出现对合不良，经常需耍换主动脉瓣手术结果】文献报道ALVT内科治疗结果极差手术效果较好Hovaguimian报道37 例，5例内科治疗均死亡，32例手术死亡6例(16% , 5例合并其他畸形北京阜外心血管病医院收治的3例ALVT患者，年龄18〜33岁探查见主 动脉瓣均为三瓣叶，ALVT位置在主动脉左、右、无冠状动脉瓣环外各1例，隧 道直径在1()〜15mm, 1例右冠状动脉瓣轻度脱垂、主动脉瓣轻度反流，1例无 冠状动脉瓣明显脱垂、主动脉瓣大量反流1例ALVT位于左冠状动脉瓣环外并 主动脉根部扩张、主动脉瓣大量反流3例缝合ALVT开口，2例行主动脉瓣替 换加主动脉根部折叠术术后恢复良好并发症】1. 出血2. 低心排血量综合征3. 主动脉瓣关闭不全4 • AVR抗凝并发症注意事项】1. 术后早期强心利尿补钾3〜6个月。

2. 术后复查UCG随诊左心室缩小及主动脉瓣状况3. AVR患者复查抗凝INR保持2.0左右。