超声造影研究高血压患者肾脏血流灌注.pdf

山西医科大学硕士学位论文超声造影研究高血压患者肾脏血流灌注 捅要目的：应用超声造影技术定量检测高血压患者肾脏血流灌注方法：以血B2 微球蛋白( B2 一M G ) 作为早期肾损害指标，将2 3 例高血压病患者分为无早期肾损害高血压组( b 组) 1 4 例、早期肾损害高血压组( c 组) 9 例，分别对高血压病患者及1 3 例正常人( a 组) 的右肾注射S o n o V u e 造影剂进行超声造影检查观察造影前后图像变化并采集图像，选取感兴趣区间使用Q o n t r a x t 定量分析软件绘制时间一强度曲线得到相关造影参数，包括曲线达峰强度、达峰时问、曲线尖度、曲线下面积四个参数，评价高血压患者肾脏血流灌注情况结果：三组肾皮质造影定量参数比较：①b 组与a 组比较：达峰时间延长，曲线尖度值减低，差异有统计学意义f ，尸 2 ．4m g ／L 2 ．主要药品及试剂：①造影剂：声诺维S o n o V u e ( 上海博莱科信谊药业有限责任公司) ，其有效成分为磷质包裹的六氟化硫( S F 6 ) ，使用前注入5 m l 生理盐水，剧烈振荡3 0 s 后，得到白色乳状的微泡混悬液备用。

成人肾脏用量为1 ．2 m l ／次②0 ．9 ％氯化钠注射液( 石家庄四药有限公司)3 ．仪器及条件：E s a o t eM yL a b 9 0 型彩色超声诊断仪，C A 4 31 宽频探头，频率为卜8 M H z 整个实验过程中，保持仪器设置基本一致( 机械指数：O ．0 7 ，增益：9 0 ％，聚焦深度：3 ～4c m ，图像深度适2山西医科大学硕士学位论文中) ，仪器内置( Q o n t 】默t ) 时间一强度曲线分析软件二、方法1 、对所有患者进行身高、体重、血压、心率一般资料的测量2 、患者仰卧位，用静脉留置针经肘静脉建立静脉通道，同时用真空管采血3 m 1 以备实验室常规肾功能化验3 、患者左侧卧位，观察右侧用二维图像观察肾脏，取得肾脏长轴满意图像，然后进入C n T I 造影模式经肘静脉注入S o n o V u e 造影剂1 ．2 m l ，尾随5 m l 生理盐水快速冲洗管道分别观察右肾实质造影效果和持续时间的变化在注射造影剂同时开始采集图像，图像录制3 分钟后存图以供图像观察及分析4 、造影图像观察及分析：在造影图中勾画出右肾实质轮廓，在近场肾皮质的上、中、下极三个部位近被膜区【1 0 】分别选取感兴趣区( R O I ) ，进行动态观察。

感兴趣区选取标准：位置和取样框的大小尽量保持基本一致；尽量避开呼吸运动对图像的干扰，选取图像质量稳定的区域；尽量避开图像中粗大的血管分析研究造影剂微泡回声波随时间的变化，获得肾脏皮质灌注时间一强度拟和曲线( T l C ) 相关造影参数，包括：曲线达峰强度( P e a l ( ) ，达峰时间( T P ) ，曲线尖度( S h a r p n e s s ) 、曲线下面积( A U C ) 图2 )5 、可重复性研究一随机抽取1 0 例研究对象，以双盲方式，由两名资历相同的分析者采取相同的方法对该组造影图像进行定量分析，计算观察者之问的相关系数同一观察者在3 天后对同一组资料进行第二次测量，计算观察者本身的相关系数6 、统计学分析：所有数据以均数±标准差表示，所有结果采用S P s S l 3 ．0 件系统分析， 组间均数以x ±s 标组问各参数组间比较用两组独立样本f 检验，以P < O ．0 5 认为差异有统计学意义用P e a r s o n 相关分析计算不同研究者和同一研究者在不同时间测量结果的可比性山西医科大学硕士学位论文结果拿日木一、三组间超声造影增强模式比较正常肾脏造影剂团注8 一1 0 s 后肾脏开始强化，肾段动脉、叶间动脉、肾皮质、肾髓质、肾窦依次显影。

肾段动脉、叶间动脉呈“树枝状’’快速强化，随之肾皮质也快速强化，而肾髓质、肾窦的强化相对较慢造影剂增强迅速达到峰值后，开始逐渐减弱造影剂廓清的次序为肾窦、肾髓质、肾皮质高血压组肾脏超声造影过程与与正常组比较，皮质强化程度无明显变化，强化速度与廓清速度略慢；高血压有早期肾损害组与无肾损害组间强化过程无明显差异 图1 )二、三组问临床特点比较、b 组、c 组与a 组比较：收缩压、舒张压、脉压差、病程、药物干预比例均增高，差异有统计学意义( P < 0 ．0 5 ) ；c 组与b 组比较：脉压差增高，差异有统计学意义( P < 0 ．0 5 )( 表1 ) ’表1 ：三组试验对象临床特点( x ±s )注：a 组：正常对照组：b 组：无早期肾脏损害高血压组；c 组：有早期肾脏损害高血压组与a 组比较，衣o ．0 5 ，‘衣o ．o l ；与b 组比较，勺< o ．0 5三、三组间肾功能指标比较：b 组、c 组与a 组比较：血B 一2 微球蛋白值均增高，差异有统计学意义( 尸< O ．0 5 ) ；c组与b 组比较：血B - 2 微球蛋白值增高，差异有统计学意义( P < 0 ．0 5 ) ( 表2 ) 。

表2 ：三组肾功能指标比较：( x ±s )注：a 组：正常对照组；b 组：无早期肾脏损害高血压组：c 组：有早期肾脏损害高血压组4与a 组比较，0 < o ．0 5 ，+ 0 < o ．o l ；与b 组比较，2 ≥< o ．0 5 ，四、三组间肾皮质造影定量参数比较：b 组与a 组比较：达峰时间延长，曲线尖度值减低，差异有统计学意义f ，P < 0 ．0 5 ) ；c 组与a 组比较：达峰时间延迟，峰值强度、曲线尖度、曲线下面积减低，差异有统计学意义( P < 0 ．0 5 ) ；c 组与b 组比较：达峰时间延长，峰值强度、曲线尖度、曲线下面积均减低，差异有统计学意义( 尸< 0 ．0 5 ) ( 表3 、图3 ) 表3 ：三组肾脏皮质超声造影定量参数比较( x ±s )注：a 纽：正常对照组；b 组：尢早期肾脏损害商m 胜纽；c 组：有早期肾脏侦吝硒皿胝组与a 组比较，衣o ．0 5 ，“仄o ．o l ；与b 组比较，勺< o ．0 5 ，五、可重复性研究由表4 得出观察者本身的相关系数分别为峰值强度r = O ．9 4 ，P = 0 ．0 0 0 ；达峰时间r = 0 ．9 4 ，尸= O ．0 0 2 ；曲线尖度r = 0 ．9 4 ，P = 0 ．0 0 1 ；曲线下面积r = 0 ．9 4 ，P = O ．0 0 1 。

由表5 得出观察者之间的相关系数分别为峰值强度r = O ．9 4 ，尸= 0 ．0 0 1 ；达峰时间r = 0 ．9 4 ，P = 0 ．0 0 2 ；曲线尖度r = O ．9 4 ，P = O ．0 0 0 ；曲线下面积r = 0 ．9 4 ，尸= 0 ．0 0 2 表4 ：同一观察者不同时间超声造影定量参数比较( x ±s )组别例数峰值强度达峰时间( s )曲线尖度( 1 ／s )曲线下面积( 1 ／s )尸0 ．0 0 0O ．0 0 2O ．0 0 l0 ．0 0 186 —00 一吧+ 一+ 二“52 一●33 —47 —35 —00 一O0 一撼+ 一+ 二“40 一●66 一O0 —0O 一7 ．| l56 —47 一．3 —4娃苎呲57 一●13 一．2 —4．一3 钯一55 —32 —65 一+ 一+ I |38—0l3 一H46 一n55 一OO 一查查一检检一次次一l2 一】讨论一、超声造影评价高血压肾脏血流灌注的可行性近年来随着高血压患病率的日益上升，高血压肾脏损害已成为糖尿病外造成终末期肾衰( e n d ．s t a g er e n a ld i s e a s e ，E S I ①) 的最主要原斟引。

早期适当的抗高血压药物治疗可以逆转肾损害和血流动力学异常⋯】目前，高血压病早期对肾微血管损害的评价尚缺乏有效、简便的无创性检测技术近年来多种影像技术发展迅速，对肾脏的血流灌注研究逐渐向功能学评价、定量研究发展，提高了对肾脏疾病的诊断和鉴别诊断能力，在临床上有着广泛的应用前景目前常用的评价肾脏血流灌注的影像学技术主要有放射性核素显影、螺旋C T 、数字减影血管造影、M R 等前三者由于放射性、造影剂毒性不能做到真正的无创检查；M R 虽然无创，但价格昂贵，且时问分辨率低超声造影技术为定量评价肾血流灌注提供了另一种方法【引超声造影以其实时、高效和无创等优点成为近年来研究的热点【协13 1 国内外众多学者【M ‘1 5 l 已应用不同种类的造影剂对肾的血流灌注进行了研究，发现超声造影能够明显增强肾实质的回声强度，结合时间一强度曲线各参数可对肾血流灌注进行定量观察本研究应用低机械指数灰阶超声造影，由于声压小，几乎不破坏造影剂微泡，可以保证以较高帧频实时观察造影增强过程，最大限度显示造影剂微泡产生的回波成份，从而实现了动态的功能性成像该技术可动态观察组织的造影时相变化，实时连续观察组织灌注的血流动力学，可观测造影剂微泡所代表的微循环信息。

所应用的超声造影剂声诺维，是一种外包磷脂外壳、内充六氟化硫气体的微泡造影剂，性质稳定，经肺呼吸排出体外，只通过肾微循环系统而不通过肾小囊，不进入肾间质，不被排泄到集合系统，无肾毒性，能更好地观察肾脏血流灌注¨引时间一强度曲线依据示踪剂稀释原理，反映了注入血液中的超声造影剂浓度随时间的变化，能较准确地评价定量评价组织结构微循环血流灌注【l7 1 本研究应用( Q o 蛐愀t ) 分析软件形成的时间强度曲线获得峰值强度、达峰时间，曲线的尖度、曲线下面积四个定量参数峰值强度指造影剂渡越所选切面时，增强最明显时的信号强度，反映感兴趣区内的平均血容量；达峰时间造指影剂开始进入感兴趣区至达到峰值强度的时间，反映组织灌注的速度；曲线的尖度反映组织灌注和清除的速度；曲线下面积反映感兴趣区的平均血流量，与局部组织血流量有良好相关性I l 引早期原发性高血压肾血流动力学改变为肾血管痉挛收缩，阻力增加【1 9 1 相关文献报道【9 】，肾血管血流动力学异常首先出现在分支较细的叶问动脉，尤其表现在靠近皮质部位的肾小球处因此，在肾皮质内选取感兴趣区间应尽量靠近被膜区下皮质二、高血压肾皮质超声造影时间一强度曲线定量分析本研究显示，与正常对照组比较，无早期肾损害高血压组的肾皮质血流灌注时间一强度曲线宽大，反映在造影参数上为达峰时间延迟，曲线尖度减低，提示造影剂强化和廓清速率减低，肾内小动脉血流速度减慢，小动脉阻力增大。

这种改变可能与高血压早期血流6山西医科大学硕士学位论文动力学改变相关高血压病早期即有肾动脉痉挛，管径相对缩小，顺应性减低，小血管阻力增加【2 0 】造影参数的峰值强度、曲线下面积减小但无统计学差异，提示肾内的血容量和血流量无明显改变，其原因可能是高血压早期部分肾小球微小动脉收缩、部分肾小球高灌注状态等多种因素综合作用的结果【2 ¨高血压早期这种肾血管的改变是功能性的、可逆的本实验结果显示，与J 下常组比较，有早期损害高血压组的时间一强度曲线更加平坦趋势，峰值强度减低，达峰时间延长，曲线下面积减少，提示肾皮质造影剂强化速度减慢、血容量及血流量减少，此时由于肾脏内的细小动脉玻璃样变，管壁增厚硬化、管腔狭窄，血管阻力进一步增加，小动脉血流速度明显减低，肾皮质血管内有效血容量减少，肾小球发生缺血性改变，c T 研究也有类似的结剁2 2 1 此外，肾皮质缺血性改变刺激球旁细胞肾素释放增加，激活肾素一血管紧张素系统( R A S ) ，引起出球小动脉的收缩，其收缩程度较入球小动脉更为显著，反映在造影参数上为曲线尖度进一步减低l z 3 ’与无早期损害高血压组比较，有早期损害高血压组的造影参数峰值强度、曲线尖度及曲线下面积减低，达峰时问延长，提示随着高血压肾损害的加重，肾皮质的小血管阻力进一步增加，血流灌注进一步减少，符合高血压肾损害时的‘肾血管的病理生理发展，与高血压动物模型肾血流灌注研究的报道【2 4 L ‘致。