中医医疗机构医师执业注册.doc

中医医疗机构医师执业注册部门（盖章）：河南省中医管理局审批事项 名称医师资格及执业注册许可审批事项子项名称医师执业注册是于审： 项属联类 暮至并批否是否即来即办事项 （即当天办结的事项）否是否需 要收费否是否出 证办结是事项属于企业类还 是个人类个人审批事项 类别行政许可规定办理时限30个工作日承诺时限30个工作日拥有审批事项批准 权限的领导（包括 分管领导）领导办 公 及审核业务科室业务处负责人张健锋人电手 责公及 负办话机65897916承办人段瑞昌承办人 办公电 话及手65897959受理地点行政服 务大厅受理人罗陆军受理人 办公电 话及手 机65927595审批环节（如受理■承办■审 核■批准■办结）受理■承办■审核■批准■办结法律依据（含设定 依据和实施依据）《中华人民共和国执业医师法》第十三条、《医师执业注册暂 行办法》第三条申报条件取得医师资格证书、在河南省中医管理局登记的医疗机构中 执业的医师申请表格名称（附 样表）医师执业注册申请审核表审批最终决定机关河南省中医管理局所出证照 或批准文 件名称医师执业证书申报材料：1、 《医师执业注册申请审核表》一式两份；2、 聘用单位《医疗机构执业许可证》正本复印件；3、 《医师资格证书》及身份证原件、复印件；4、 6个月内的身体健康证明；5、 同底版近期小2寸免冠彩色照片3张；6、 获得《医师资格证书》后2年内未申请注册或中止执业时间超过2年者，须提 供由省卫生厅指定医疗机构出具的3-6个月的医师执业培训考核合格证明；7、 其他该审批事项不收费。

医师执业注册申请审核表姓 名： 医师资格级别： 类 别： 医师资格证书编彳医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、 本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚3、 封面、表1 — 2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业 证书编码由注册主管部门填写4、 表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写5、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师6、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生7、 学历应填写与申请类别相应的最高学历8、 “相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照9、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目 名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目 填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写10、 取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织 的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目11、如填写内容较多，可另加附页姓 名性别出生年月民族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号邮政编码申请执业 机构地址申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时间单 位技术职务证明人身体健康状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日考核和培训 机构或组织 的意见（包括 培训时间及 考核结果）负责人：印章年 月 日级别：执业机构类别：意见拟聘用科目：印章负责人：年 月 日级别：执业机构类别：上级主管部门审批拟聘用科目：意见 印章负责人:执业机构及登记号:机构地址及邮编:卫生行政部门审批意见级别：类别：聘用的科目：负责人：印章年 月 日医师执业证执业医师书编码执业助理医师备注医师注册健康检查表姓名性别出生日期近昭八八体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史家庭史外科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：指定体检医院名称:体检日期： 年 月 日视力右正力 矫视右它疾 其眼左左五n右耳官左疾科窦病鼻 及 鼻疾喉 咽它 其主检结果\7• •示 表\7 曼 亠诵具 未有胡 疾(, 表3@神病 讨畅病病或彊 站知核尿经它 M対徒结糖神其 —uA-卜 • • • • 一匕必6 7 00 9 青良扁 〉3 伽臓廻病病肌化歩 下1.<創触解曲窗釈1 Z3.4 5 • •果 结9--・■ 一• • 期 日 写 填年日 月注册机关意见年日 月注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2.体检后此表交注册机关。