自愿报告系统简介.ppt

航空安全自愿报告系统 Sino Confidential Aviation Safety reporting System （SCASS） ““中国航空安全自愿报告系统中国航空安全自愿报告系统””课题组课题组 目 录 l背景 l国际自愿报告系统介绍 l中国民航航空安全自愿报告系统 背 景 l信息是资源 l安全信息的重要性 l收集安全信息的途径 l现行安全信息系统存在局限性 l解决方案－自愿报告系统 背 景 l信息是资源 l安全信息的重要性 准确、及时的运行反馈信息是复杂系统可靠 、安全运行的保证 安全信息是 安全管理的基础 系统缺陷、运行中差错 事故征候 人员伤害事故 人员死亡事故 事故征兆 背 景 信息是资源 安全信息的重要性 l收集安全信息的途径 –事故/事故征候调查 –安全事件报告 –安全事件举报 –数据、声音记录器（飞行、空管） 背 景 信息是资源 安全信息的重要性 l收集安全信息的途径 现行安全信息系统存在局限性 l不全 l不真 l不及时 l不共享 背 景 ““中国民航中国民航 人为因素研人为因素研 究究””进行的进行的 调查结果（调查结果（ 240240份问卷份问卷 ）。

调查的对象调查的对象 是工作在民是工作在民 航一线的安航一线的安 全管理人员全管理人员 ，来自包括，来自包括 管理局、航管理局、航 空公司、机空公司、机 场、空管等场、空管等 不同单位不同单位 背 景 l信息是资源 l安全信息的重要性 l收集安全信息的途径 l现行信息系统存在局限性 寻求解决方案？ 实现最大限度地收集、分析、传播、 共享安全信息 需要创新的思维、创新的手段 背 景 解决方案： 建立航空安全自愿（保密）报告系统 航空安全自愿（保密）报告系统 l具有安全信息收集、分析； l安全信息及其分析结果的传播、共享； l提供安全告警和服务功能的航空安全信息系统 背 景 航空安全自愿（保密）报告系统 l它是一个补充的信息系统 在不影响现有安全信息系统的前提下，独立 地建立的一个保密的安全信息报告系统，收集 强制报告等信息系统收集不到的信息及信息内 容； l它是一个重要的、不可替代的安全信息系统； l系统运行原则保证该系统收集信息全面、真实 ；信息传播、共享无障碍；分析结果可靠 背 景 国家范围内的自愿保密报告系统，航空公司 、飞机制造商的自愿报告系统。

l各国和地区的发展 美国ASRS（ASRP 1975，ASRS 1976），英国CHIRP（1982） ，加拿大CASRS（1985），澳大利亚CAIR（1988），日本ASI－NET （1996，1999），俄罗斯，巴西，中国台湾TACARE（1999），韩 国KAIRS（2000），法国CRS（2001），新加坡（2003） l国际组织 lICAO 公约附件13 建议各国建立自愿报告系统 lICASS（International Confidential Aviation Safety System) 背 景 国际民航组织 公约附件13 –8.2 建议－各国应该建立自愿的 事件报告系统以收集那些强制的事件 报告系统不能收集到的信息； –8.3 自愿的事件报告系统应该是 非惩罚性的和对信息源提供保护 国际自愿报告系统介绍 美国ASRS（ASRP 1975，ASRS 1976） Aviation Safety Reporting System 航空安 全报告系统 l英国CHIRP（1982年） Confidential Human Factors Incident Reporting Programme 保密的人为因素事件 报告系统 国际自愿报告系统介绍 ASRS介绍 l1975年 FAA建立 航空安全报告 程序ASRP ，不很成 功 l1976年 委托NASA 主持该项目， 称为ASRS l28年来获得了极大的成功，并推 广到海运、医疗等行业中 国际自愿报告系统介绍 ASRS的目的、任务和作用 l目的(见AC0046D)： –找出国家航空安全系统存在的不足 ， –改善现实的航空体系； –为规规划将来的系统统提供数据 ； –为人的因素研究提供资料数据。

国际自愿报告系统介绍 ASRS的目的、任务和作用 l任务 –收集事件信息； –建立安全信息库； –对信息进行处理分析； –出版物和服务 运行差错 事故征候 伤害事故 人亡事故 ASRSASRS收集信息的范围收集信息的范围 ASRS 是对其他信息报告系统的补充 { FAA & NTSB { ASRS 征兆 国际自愿报告系统介绍 国际自愿报告系统介绍 ASRS的原则 l自愿性； l保密性； l无处罚性 国际自愿报告系统介绍 ASRS系统特点 l信息全面、可靠、及时 l信息处理程序严格 l信息分析具有权威性 lASRS本身不具有政府职能，不实施 强制措施 l服务形式多样，服务意识强 国际自愿报告系统介绍 ASRS ASRS 与管理当局和航空界的关系与管理当局和航空界的关系 Annual ASRS Report Intake ASRS ASRS 报告报告 • 平均每月 2,900 份 报告 • 每个工作日145份 报告 • 2002年共收到 35,765 报告 国际自愿报告系统介绍 ASRS报告者的分布（1991.1－2001.12) 国际自愿报告系统介绍 ASRSASRS出版物及其服务出版物及其服务 专题研究专题研究 告警服务告警服务 定期研究报告定期研究报告 月刊月刊 不定期刊物不定期刊物 国际自愿报告系统介绍 l英国航空安全信息收集情况 –英民航局（CAA）强制性事件报告系 统（MOR） –9000份报告/年 –各航空公司安全信息报告系统，例 如英航的BASIS –保密的人为因素事件报告系统（ CHIRP） 国际自愿报告系统介绍 国际自愿报告系统介绍 CHIRP lCHIRP由独立的基金会管理 lCHIRP平均年收报告约200件，近年 达到300多份 l由于报告处理专业、详细、反馈及 时，受到业界的欢迎；为改善民航 安全发挥了较大的作用 航空安全自愿报告系统 l目的与任务 l系统设计原则 l保密措施和非处罚考虑 l受理报告的范围 l系统组织机构和主持单位 l工作程序 l报告表 l系统网站和数据库 l信息、研究成果的共享与传播 l系统状况 l展望 航空安全自愿报告系统 航空安全自愿报告系统( Sino Confidential Aviation Safety reporting System） （简称 SCASS） l是国家范围的民航安全信息系统 l它是一个补充的信息系统 不影响传统的安全信息系统，由不同的机 构独立地运行，收集强制报告等信息系统收 集不到的信息及信息内容； l它是一个重要的、不可替代的安全信息系统 ； SCASS的任务与目的 任务： l广泛收集在民航系统中涉及人、机、环境 的安全事件信息，特别是有关人为因素的 信息； l开展对事件信息的分析和研究； l及时向民航业界反馈信息，包括告警信息 、研究报告、定期刊物和出版物、业界查 询 l促进民航安全信息的共享 SCASS的任务与目的 目 的 l发现国家航空安全系统存在的不足， 提高目前的航空系统安全水平； l为国家航空系统的规划与改进,特别是 “人为因素”的研究提供数据和资料 ； l及时发现事故隐患或危险状况； l促进民航安全文化建设，营造良好的 安全文化氛围。

系统的基本原则 中立性，自愿性，保密性，非处罚性，公开 性 l中立性 保持SCASS和主持单位的中立 性，各界支持的基础 l自愿性 提供报告是报告人的自愿行 为，保证信息的可靠性； l保密性 系统对报告人以及报告中涉 及的其他人和单位的信息完全保密 保密性原则是系统得以运行的保证 保密性是手段 系统的基本原则 中立性，自愿性，保密性，非处罚性，公开性 l非处罚性 SCASS不具有处罚权这里 有两层含义，既不作为对报告人违章处 罚的依据；也不作为对所涉及人员和涉 及单位处罚的依据 l公开性 安全信息公开和共享通过杂 志、网络等手段传播安全信息及其分析 结果 保密措施和非处罚考虑 l保密性和非处罚性的重要性 l保密措施： 数据库中无如何个人和单位识别信息 l非处罚的实现： SCASS不具任何处罚权利由于系统存 储数据不包括任何个人与单位的识别信息， 因此其受理的报告不可能作为诉讼、行政处 罚以及检查评估的材料 受 理 报 告 的 范 围 SCASS是收集航空安全信息的渠道 之一，其接收的报告有一定的范围 和限制SCASS主要收集航空系统 的缺陷和隐患的报告，没有造成严 重后果或无明显后果、不易被发现 的事件或违章行为的报告,与强制报 告系统有明显的分工。

1 受 理 报 告 的 范 围 1 受 理 报 告 的 范 围 1) 涉及到航空器不良的运行环境、设备设施缺陷事件的 报告 2) 由于不经心，或无意造成的违章事件、人为因素事件 的报告 3) 空防安全事件、隐患报告 4) 涉及到执行标准、飞行程序的困难事件报告 5) 影响航空安全的不包括6中的其他事件或环境报告； 6) SCASS不受理涉及到事故、事故征候以及犯罪的事件 报告； 7) SCASS原则上不受理匿名报告 主持单位和组织机构 l机构的性质 中立性，专业性 l国际经验 非民航管理机构主持 研究机构，事故调查机构 主持单位和组织机构 系统由指导委员会、专家工作组和执行工作组组 成 指导委员会 l组成： 有民航总局安全委员 会担任，具体工作由民航总局安全 委员会办公室负责 l职责： 制定SCASS的工作方向 主持单位和组织机构 系统由指导委员会、专家工作组和执行工作组组 成 专家工作组 l组成：专家工作组由具有专业 经验的资深民航界人员担任 l职责：提供技术咨询服务，深 入分析报告，提出改进建议等 主持单位和组织机构 系统由指导委员会、专家工作组和执行工作组组 成。

执行工作组 l组成： l 职责：负责报告的接收、处理 工作包括审查报告、初步分析、 信息反馈、制作信息刊物、维护数 据库、信息服务等工作 SCASS与各界关系图 主持单位和组织机构 民航界（报告人） 提交报告 不 紧 急 ， 退 回 不适用 编码、除去报告人信息 送交专家组分析 删除单位信息 /存入数据库 信息 资料库 是否列入出 版物？ 个案结束 是 否 寄回回执 如果需要 告警信息 回访 适用 列入出版 物 其他部门 初步审查 向民航界 交流信息 向民航界 交流信息 发放 发放 查询 查询 原件销毁 当局和 民航界 发送 当局和 民航界 阶段报告 专题研究报告 统计 分析 专家给出分析结果或建议 很紧急 报 告 处 理 流 程 报告表 报告人对象： 飞行员、乘务员、管制员、维修人员、机 场工作人员和空防人员等 报告表格的设计遵循的原则： 包含信息多，易理解，填写方便 报告表格 根据不同的业务范围设计飞行、空管、机务 、乘务、机场和空防安全6种报告表格 报告表 报告表的获得： l机场、航空公司、空管等SCASS报告表发 放点（报告表和简报专柜）获得； lInternet 网上下载、网上填报； l800免费索取。

向SCASS报告的途径 邮寄，，电子邮件,网上填报 报 告 表 发 放 架 报告表 设计成6种不同颜色的表格 1. 飞行人员使用 2. 空中交通管制人员使用 3. 机务人员使用 4.乘务人员使用 5.机场地面人员使用 6.空防安全事件使用 系统网站和数据库 l建立S。