先心病介入治疗的成功率：适应证选择和并发症防治-蒋世良.doc

先心病介入治疗的成功率：适应证选择和并发症防治-蒋世良如何提高先心病介入治疗的成功率：适应证选择和并发症防治医学科学院北京协 和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院蒋世良随着先心病介入治疗病例的增多及经验的积累，常见典型单一畸形先心病（如房间隔缺 损、动脉导管未闭及肺动脉瓣狭窄）介入治疗的总成功率一-般在98%以上，而室间隔缺损 介入治疗为95%左右为提高其成功率，介入医师除了具有熟练而规范的操作技术外，还 应严格掌握适应证，以最人限度的降低并发症的发生率现就有关问题作一简述，期望对 先心病介入治疗医师令所参考一、严格掌握适应证2004年中华儿科杂志（42卷234〜239页）发表的先天性心脏病 经导管介入治疗指南，简称“指南”，多年來为我国先心病介入治疗的健康发展起到了重 要作用但由于该领域的介入医师开展先心病介入治疗的时间及水 卜不同，有时因适丿应证 选择不当使其成功率降低、并发症发生率升高，甚至可导致病人死亡1. 房间隔缺损（ASD）封堵术适应证的选择除“指南”夕卜，ASD介入治疗前应对病人的 X线胸片、心电图及超声心动图检查等作详细的分析，应排除ASD的（不宜用介入治疗 的）合并畸形或疾病，如完全性或部分性肺静脉畸形引流、难以用小直径ASD解释的重度 肺动脉高压、冠状动脉起源于肺动脉及冠心病（老年病人）等。

超声心动图检杳对合并畸 形偶有漏诊的可能，因此，介入治疗前可酌情行CT增强扫描、MRA或心血管造影检查，以 明确诊断，选择最1佳治疗方案老年ASD合并心房纤颤者，若病人无服用华法令的禁忌证，且ASD又有指征，则可行介 入治疗，需要防止封堵术后发生左心衰竭的可能ASD合并心律失常者，应根据病人具体情况确定，如合并频繁的阵发性室上性心动过 速，应先行•射频消融术后，再择期行ASD封堵术若心律失常不需介入治疗，或仅需服用 药物者，则可行ASD介入治疗而对人直径ASD合并重度帥动脉高压者，尽管国内外已有成功的报道，但其远期疗效有 待观察尤其对那些已有右向左分流的艾森曼格综合征的病人，仍缺少令人信服的介入治 疗指征这部分病人-•般需要服川降肺动脉高压的药物，服药后哪些指标能够符合介入治 疗适应证？及多长时间再行介入治疗，介入治疗后又需要继续服用多长时间的降师动脉高 压药物等，日前尚无共识，今后需积累病例进一步探讨2. 动脉导管未闭（PDA）封堵术一般PDA介入治疗适应证选择适当，其成功率高若无术中及术后近期并发症，贝IJ1年后的中远期效果佳，尚未见 到封堵1年后与介入治疗有关的迟发并发症PDA介入治疗前皿备仃较齐全的封堵器材，包括蘑菇伞状封堵 器、血管塞、可控弹簧栓子等，以满足不同形状及玄径PDA的需要。

PDA玄径Wlmin考，一般不会引起左心房室增人尤其是对于婴幼儿病人，若无症状，可不急于行介入治疗，以避免介入治疗所带2来的潜在并发 症，如股动脉血栓形成、医源性主动脉缩窄、夹层或左肺动脉狭窄及封堵器材脱落等但 要注意防止感染性细菌性心内膜炎的发生，定期随访观察，择期介入治疗PDA合并主动脉瓣狭窄者，特别是婴幼儿，应与外科医师会商，确定最佳治疗方案一 般丿应先行PDA封堵术，若条件允许可等患儿长人后再择期治疗主动脉瓣狭窄有文献报 道，这类病人PDA封堵后，主动脉瓣跨瓣压差可有不同程度的下降对于合并重度肺动脉高压者，术前应常规测下肢动脉血氧饱和度及右心导管检杳，包括 急性肺血管扩张试验应用降低肺动脉压力的药物治疗一段时间后再酌情行介入治疗3. 室间隔缺损（VSD）封堵术 玄径W3mm的膜周部VSD,左心房室内经可正常成人患 者可无症状，而5岁以下的婴幼儿有25%的自然闭合率另外，VSD封堵术后的严重并发 症发生率在5岁以下患儿较高，包括III度房室传导阻滞及左心室进行性增人等因此， 这类病人也不急于治疗平时除注意尽量防上感冒外,要避免持续性发热一感染性细菌性 心内膜炎的潜在危险，应定期随访观察。

而对于肓径W3mm的肌部VSD,包括多发小玄径VSD,日前的介入治疗技术很难达到满意 的治疗效果因导管通过小玄径的VSD是极其困难的，有时对于低体重的患儿长时间的透 视下操作，可能会带來严重并发症一般不主张介入治疗，建议定期随访观察VSD周边条件不佳，如距离主动脉瓣无边缘、合并膜部瘤且右室面多处“出口”经尝试 封堵后仍有残余分流或肓轻度以上主动脉瓣3返流者，应放弃介入治疗，选择外科处理3.肺动脉瓣球囊成形术 轻度肺动脉瓣狭窄，若无症状，且心电图正常者，可新不行介 入治疗，丿应定期随访观察尤其对于低体重患儿，因球囊成形术仍有一定并发症，需权衡 其利脾可等患儿年龄较人时采用橡胶材料的球囊，如Inoue球囊扩张狭窄的肺动脉瓣， 其效果更好，并发症更低球囊/瓣环比不丿应＞1.4,过人的球囊扩张，可导致瓣坏撕裂或右室流出道破裂，茯至死 亡因此，选择球囊苜径不宜过大，若严重肺动脉瓣狭窄，可先用小直径球囊扩张，再用 人直径球囊同期分次扩张也可采用分期扩张法，可提高成功率二、并发症的防治1•封堵器脱落是先心病封堵术的严重并发症之一，常见于房间隔缺损（ASD）封堵术， 发生率为0.24%^ 1.44%其次是室间隔缺损（VSD）封堵术、发生率为0.24犷3. 8%；少见 于动脉导管未闭（PDA）封堵术、冠状动脉栓塞术及肺动静脉痿栓塞术等。

多发生于封堵 术中，也有发生于ASD封堵术后数小时〜半年者，其至有个案报道ASD封堵术后1年才被发现封堵器脱落者i般为封堵器选择过小、病变解剖部位特殊、封堵器植入位置有误、 操作不当或器材木身质量问题等所致防治措施：除操作要规范外，应选择适当人小的封 堵器，尤其对房间隔缺损近下腔静脉侧的边缘薄而短者，释放封堵器前i建要反复推拉封 堵器并经超声心动图和X线透视确定其位置、形状有否异常；有条件者应备育各种类型的 异物钳一旦发生封堵器脱落，根据4脱落的部位、封堵器的类型、人小以及病人情况來 选择异物钳抓取还是于•术处理一般对封堵器较小，或栓堵的部位尚未引起生命体征明显 异常者，可酌情尝试用异物钳抓取，但要防止发生房室瓣及血管损伤等潜在风险若不成 功或对栓堵于重要脏器者应行-紧急外科于术，以免延谋病情，造成严重不良后果其至死 亡另外，术后定期严格随访是十分必要的2. 心脏压塞 最常见于ASD封堵术，发生率为0. 47%；罕见于PDA及VSD封堵术多发生于介入治疗术中或术后当天，也有个别发生于ASD封堵术后6周余多数与术者缺 乏介入治疗经验，心脏X线解剖不熟悉或操作不当有关；而ASD封堵术后晩期发生心脏压 塞者，主要与ASD的位置靠近房间隔的边缘或封堵器偏人，其锐利的边缘随心脏跳动磨蚀 心房準所致。

防治措施：操作要轻柔，尤其当导丝及导管试图进入左上肺静脉时，一定要 判断准确，切勿伤及左心房耳部；初学考或介入治疗经验不足考应慎川肺静脉法封堵 ASD,以防操作不当引起心脏压塞另外，术中及术后应严密观察病情，超声心动图可明 确“心包积液”量的多少，以便酌情选择心包引流还是外科手术3. 主动脉一左（或右）心房“痿”是ASD封堵术后晚期严重并发症之一，一般认为ASD 位于前上方以及选择的封堵器偏人、锐利的封堵器边缘机械性摩擦主动脉根部所致发生 率一般小于0.10%多数发生在對•堵术后72小时内，也有晚至术后8个月考主要临床症 状为持续性胸痛，也有个案报道主动脉一左心房“痿”发生5溶血考防治措施：封堵器 选择不宜过人，尤其是位于前上方的ASD应格外注意有些国外学者认为球囊测量伸展径 吋，超声心动图彩色多普勒只要无过隔血流即可，不必出现球粪切迹但若主动脉侧无房 间隔残端时，选择过小的封堵器又有发生脱落的危险因此，究竟如何避免该严重并发症 的发生尚需积累更多的经验和进一步地探讨，包括封堵器的改进等对于拟行ASD封堵术 的患者及其家属除交待术川及术后可能发生的并发症外，还应要求成功地施行了 ASD封堵 术后患者严格随访。

超声心动图有助于确诊，一旦发现主动脉一心房“痿”通常应行于术 治疗，但国外也有施行介入治疗成功的个案报道4. III度房室传导阻滞 常见于VSD封堵术小或术后，少见于ASD封堵术小或术后VSD封 堵术III度房室传导阻滞发生率为0.98%〜5.20%, ASD封堵术发生率＜0.50%一般认为与 导管刺激、封堵器压迫或缺损边缘靠近房室传导束有关多发牛于术后5天Z内，但也可 见于VSD术后1年以上者防治措施：建立动静脉轨道吋操作要轻柔，封堵器直径选择不 宜过人，室间隔缺损封堵术后常规应用激素旷5天，住院观察时间也应适当延长，一般5、7天一旦发生III度房室传导阻滞，除继续应用激索外，可使用维生素C及营养心肌等 药物，并酌情置入临时起搏器对于临时起搏器的保留时间，日前尚无统一的意见—般 国外学者认为若观察2周后仍未转复窦性心律，应植入永久起搏器但国内也有个别病例 安装临时起搏器近3周后转为窦性心律，其至3个月后再行外科手术转为窦性心律者有 关这方血的经验I场需积累史多的病例进行总结H前国内VSD封堵器6也在进行改进，增 加了其腰部长度，以减少封堵器双盘对室间隔的挤压力，从而降低或避免VSD封堵术后房 室传导阻滞的发生率。

5. 主动脉瓣关闭不全为VSD封堵术的严重并发症之一，主动脉瓣关闭不全发生率国外 文献报道为3. 4%〜13.6%,国内报道一般不超过3. 61%主要由于缺损上缘距主动脉右冠 状瓣的距离太近，封堵后封堵器影响主动脉瓣的关闭，或建立股动脉一室间隔缺损一股静 脉轨道时损伤了主动脉瓣所致另外，封堵术后封堵器移位也可造成主动脉瓣关闭不全 防治措施：为避免该并发症的发生，除使川超滑导丝引导导管通过室间隔缺损外，尚需注 意封堵器直径和类型的选择要适当；植入封堵器时一定要经超声心动图及升主动脉造影证 实无主动脉瓣关闭不全和残余分流后才可释放封堵器若释放后发牛微〜轻度主动脉瓣关 闭不全可严密随访观察；小度或中度以上的主动脉瓣关闭不全，随着随访时间的延长一般 不会减轻，多有加重之趋势，应行外科手术，取出封堵器修补VSD6. 重度三尖瓣关闭不全多见于室间隔缺损封堵术，其发生率一般＜3.00%也可见于肺 动脉瓣球囊成形术,发生率＜1.00%o主要由于导管或导丝通过右心室时穿过腱索或乳头 肌，球囊扩张或建立轨道时损伤了三尖瓣结构,或三尖瓣隔瓣附着异常,封堵器移位、断 裂等损伤或影响三尖瓣功能所致防治措施：操作过程中切勿将导丝、导管或肺管穿过右 心室内的腱索和乳头肌。

对发生三尖瓣关闭不全者，若无明显临床症状可酌情药物治疗， 密切随访观察，严重考应施行外科手术77. 二尖瓣关闭不全 主要见于ASD封堵术，其发生率＜0. 50%o偶尔见于VSD封堵术主 要为房间隔缺损的边缘距二尖瓣较近，封堵器的左心房侧的边缘影响了二尖瓣的关闭、封 堵器牵拉影响二尖瓣功能或机械性魔擦造成二尖瓣穿孔可发牛于术中、术后即刻或术后 3个月、其至6个月者防治措施：释放封堵器前需经超声心动图仔细观察封堵器的边缘 是否接触二尖瓣而影响了其功能；术后应严格随访，尤其对释放后有轻度二尖瓣关闭不全 者，要观察其关闭不全的程度有否变化，近期逐渐加重者应行外科处理8. 主动脉及肺动脉夹层为PDA封堵术的少见严重并发症，肺动脉夹层发生率为0. 12%o 主要为操作不当或导管、导丝及冋收封堵器时损伤了主动脉及肺动脉防治措施：人龄患 儿及成人患者主动脉夹层可行覆膜支架植入术，小儿可酌情外科治疗而肺动脉夹层，临 床处理较软于，尤其合并重度肺动脉高压者，于术风险人，效果也不满意因此，介入治 疗术中操作要规范、轻柔，避免导管及导丝对主动脉和肺动脉内膜的损伤9. 溶血 常见于PDA和室间隔缺损封堵术，其发生率PDA封堵术＜1.00%, VSD封堵术一 般不超过3. 03%。