呼吸机AC模式.docx
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V-A/C与P-A/C ——从简单说起一、根底篇：1. 首先，从呼吸机如何送气说起：一般而言，呼吸机的功能是将一口气吹进患者肺内，至于 其如何呼出，与呼吸机无关因此，呼吸机的工作原理即吸气相的送气原理，而送气原理 有三要素：1） 触发：何时送气：这主要由呼吸机设置的触发灵敏度和患者自主呼吸强度决定，一旦患者自主 呼吸强度到达预设值，呼吸机开始送气，称为自主触发；如果患者自主呼吸达不到或者 没有，呼吸机按照预设的时间点送气,称为时间触发OA/C模式下如为前者触发，即“ A〃， 如为后者，即“ C〃2） 控制：如何送气：一般而言，呼吸机按照设定的容量或者压力给予送气，注意：A/C模式下呼 吸机只能控制其中一个，要么是容量要么是压力；因此就有了 V-A/C和P-A/C3） 切换：何时转换为呼气：A/C模式下需设置一个时间〔称为吸气时间〕，这个时间结束，即开 始转换为呼气因此A/C模式是时间切换由此可见，V-A/C和P-A/C的差异仅仅在于中间如何送气即“控制〃阶段接下来，我们就来看看呼吸机在这两种情况下是如何实现送气的：2. 先请找找下面两图的差异，判断一下哪个是V-A/C，哪个是P-A/C：这个问题不难答复:1） 第一条曲线〔压力-时间曲线〕2） 第二条曲线〔容量-时间曲线〕3） 第三条曲线〔流量-时间曲线〕 ）度都是不变的。
左图恒定不变，右图变化；左图变化，右图不变；左图吸气流量变化，右图不变但两图的吸气时间长“顾名思义〃，V控制容量，容量不变；P控制的是压力，压力不变因此，左图是P-A/C, 右图是V-A/C3. 接下来就要问：为何有的变化有的不变？造成变化的影响因素有哪些呢?首先，我们将人体的呼吸系统简化为一根中空的管子末端连接一个气球，需要对着这根管 子给气球吹气由生活经验可知：当管子越细、气球弹性越差时，吹气越费力；反之，那 么容易由此可见，影响吹气难易程度的因素主要是导管直径即气道阻力〔R〕和气球的弹性即肺顺 应性〔C〕因此，便有了运动方程：P = FXR +Vt/C + PEEPi其中，P为压力，F为流量，R为气道阻力，Vt为潮气量，C为顺应性，PEEPi为内源性呼 气末正压P peak由此可见，在V-A/C模式下，当容量设定不变后，气道压力会随着流量加快越来越大，当 送气停止时到达最大，即为气道峰压：Ppeak = FXR +Vt/C+ PEEPiPpeak与流量、气道阻力、潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关；送气停止后，气道压力立即下降，最终到达一个平台，即平台压：Pplat = Vt/C+ PEEPiPplat与流量和气道阻力无关，仅与潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关。
接下来，我们看看机械通气时的波形:J” R = 6cmH?O/L/S20-R = 12cmH2O/L/S气道阻力增大〔如上图，由6cmHO/L/S增大至12cmHO/L/S〕时，监测结果是气道峰压升2 2高而平台压不变因此，也可以反过来说：如果潮气量和流量设定不变的情况下，出现气 道峰压升高而平台压不变，那么可以推测是气道阻力升高所致，临床常见原因有气道分泌 物潴留、气道痉挛等顺应性下降〔如上图，由100ml/cmH O降至50ml/cmH0〕时，监测结果是平台压和峰压同2 2时上升，如果是单纯顺应性下降，那么峰压与平台压差值不变，两者同步上升；如果是顺 应性下降又合并气道阻力升高，峰压上升幅度超过平台压上升幅度同样也可以通过监测 平台压变化推测病情变化，例如当平台压升高时，可以推测是顺应性下降所致，临床常见 原因有肺水肿、气胸、肺实变或不张、胸水等因此，V-A/C模式常用于监测呼吸力学指标的变化，从而判断临床病情变化4•读到这里，请判断一下下列图变化的原因是什么？5.需注意：在上述运动方程和波形监测中，气体是以流量不变的方式即方波送气，当波形改 为递减波时，峰压和平台压会变化吗？可见：当流量值不变，仅仅将波形由方波改为递减波时，峰压降低，平台压不变。
6.同样，P-A/C模式下：容量大小又与哪些因素有关呢？同样可以应用运动方程解决，只不过需要适当变换：Vt = (P—FXR—PEEPi) X C由此可知，容量大小除了与预设压力和肺顺应性呈正比外，与气道阻力、PEEPi呈反比g S14DIK河 *心 W Q 孔 g WVt = (P—FXR—PEEPi) X C气道阻力增大，潮气量降低心m时 14韭 ff B FI =» f d IT 严P pv Jta. fni
二、升级篇：上篇说完了 V-A/C和P-A/C的根本差异，但都是在患者没有自主呼吸的前提下比拟的当 患者出现自主呼吸时，两者的差异将更为显著1.请问：V-A/C和P-A/C模式下各需要设置什么参数？»问题1：图1和图2都是V-A/C模式,参数设置有何差异？答：不同在于：图1设置流量(Vmax),平台时间(TpL和波形；图2设置流量和吸气时间 »问题2：这两种设置,送气方式有何不同？答：首先，说明V-A/C时潮气量、吸气时间与流量、平台时间〔Tplat〕之间的关系: 潮气量大小即为流量-时间曲线下面积(下列图中阴影局部面积)流速S0IJAR1'.bECELERATINCf由此可见，要保证潮气量不变，如果设置的流量大小不变时，将方波改为递减波，那么送气时 间延长(T1-T2).另外，在方波送气的情况下：潮气量二流量X送气时间送气结束后不一定马上转换为呼气，等待一定时间即平台时间结束后才转换为呼气因此 对图1而言，实际吸气时间二送气时间+平台时间，送气时间二潮气量三流量PawV・A/C时参数之间的关系■ 乜速(Flow),吸气时问(Tin观屏气时问⑪型)之问的关系：口Vt>!)=F(L/rnin}xTs⑸(方波)□ Ti=Tplat+T^□也人Tk呦侧个参数设置其中三个即可»问题3：请根据上述关系计算图1中的吸气时间和图2中的平台时间?»问题4：什么是平台时间?有何作用？图5相对于V-A/C,P-A/C的设置相对简单：仅压力和吸气时间平台时间即屏气时间，呼吸机在送气结束后既不送气又不让患者呼气的一段时间，目的是让 送入患者肺内的气体在不同时间常数的肺区进行重新分布,使其分布更加均匀;延长了气体 弥散时间，改善气体交换•因此主要适用于换气功能障碍的患者•然而，由于这一设置是非生 理性的，设置时间不宜过长，尤其是对有自主呼吸的患者，超过0.5s即会让患者感觉明显 不适，这往往是造成人机对抗的主要原因之一。
因此，图2设置不妥•那么，该如何改正呢？对P-A/C模式而言，同样存在Tplat另外，不管V-A/C还是P-A/C，都会直接或间接地设置吸气时间这就意味着：当患者开 始出现自主呼吸时，呼吸频率加快，呼吸周期〔=60三呼吸频率〕缩短，而我们设置的吸气 时间不变的话，结果只有一个，那就是：呼气时间缩短呼吸频率越快，呼气时间缩短越 明显，甚至出现反比通气：当患者在呼气时间内无法将气体完全呼出，那么会人为性地给患者造成一个PEEPi：因此，无论是V-A/C还是P-A/C模式，应关注吸气时间设置，一般为0.8-1.2S；当患者出 现自主呼吸时，尤其呼吸频率较快时，应注意查看实际监测的吸呼比，并根据情况适当缩 短吸气时间思考：对图1的呼吸机而言，如何缩短吸气时间？答：可通过提高吸气流量、缩短平台时间来缩短吸气时间2.除了上述的吸气时间以外，您是否注意到：P-A/C模式下无需设置吸气流量？并且：从下 列图可见：与V-A/C流量大小始终不变不同，P-A/C模式下流量大小是不断变化的：“ mharPaw20 -10 -AJ■■IU卞-r 1 I r 1 I1 I T 120io Faw io-V-1.0 -|L V 1 O-1L-75 D 2 4 6 S5O5-S7 & 2造成这种变化的主要原因，是患者产生了自主呼吸。
我们知道，自主吸气流量的特点是先 快后慢，P-A/C模式下，患者自主呼吸需求增加，呼吸机要维持设置的压力不变，那么必须加大流量满足患者需求而V-A/C模式一成不变的流量那么容易出现初期流量小无法满 足患者需求，后期流量大超过患者需求，出现人机对抗因此，可对V-A/C采取了适当的 变通，将方波改为递减波，此时在吸气初期满足患者高吸气需求，后期流量随着吸气需求 逐渐减弱而下降，因此递减波的人机协调性较方波好然而，对于自主呼吸较强、通气需求较高，尤其在其吸气需求变化较大时，或者吸气流量 需求波动较大的患者，递减波也难以满足，此时应用P-A/C更适宜患者吸气需求较高，V-A/C时即使增大递减波流量，也难以满足患者需求，人机协调性差, 改为P-A/C后立即改善3.当患者出现自主呼吸时，呼吸力学监测还可靠吗?V-A/C时峰压下降并不意味着气道阻力降低或顺应性增加，而是出现自主呼吸所致那用 运动方程Ppeak=FXR +Vt/C+ PEEPi如何解释呢？此时的Ppeak不再是呼吸机监测的Ppeak，而应是跨肺压，R、Crs、PEEPi等不变的前提下, 实际跨肺压不变，自主呼吸的出现使胸膜腔负压加大，从而使我们监测到的气道峰压降低 而已。
同理，在P-A/C模式下，相同设置时Vt加大也并不意味着阻力或顺应性改善，有可 能是自主呼吸所致：Vt=(P—FXR—PEEPi) X C，虽然设置P不变，自主呼吸出现，使得 胸膜腔负压加大，P不变，那么跨肺压增大，所以此时的P应为“设置P+胸膜腔负压的绝 对值〃，故Vt加大这也是为什么很多ARDS患者在保存自主呼吸时，虽然肺顺应性很低，但在P-A/C模式下潮气量仍然很高的原因该 ARDS 患者设置 P-A/C, Pc： lOcmHO, PEEP 13 emH 0,监测 Vte 330ml实际跨肺压为2 243.3 cmH 02。
