超声引导穿刺技术.docx

超声引导穿刺技术在锁骨上中点放置探头找到臂丛神经采用35-5cm长22G针尖从探头外侧穿刺注意穿刺点需选择探头宽边的中点且距离探头05cm左右方向与皮肤呈30-50°角对准臂丛方向并始终保持与探头在一个平面使穿刺针始终暴露在超声图像之中尤其重点是能观察到穿刺针头端的图像当针尖无限接近神经时可尝试注药如药液紧密围绕神经分布即表面针尖的位置恰当否则需继续寻找合适的位置 超声技术应用到腋路臂丛阻滞极大的提高了在阻滞的成功率臂丛神经的分支结构在在腋窝处的变异情况较大这也是影响阻滞成功率的重要因素腋路臂丛神经的四个重要分支即正中神经桡神经尺神经以及肌皮神经在阻滞过程中应该分别予局麻药进行阻滞但在某些个体上通过超声很难将桡神经区别出来因为其非常靠近肱动脉桡神经一般其位置固定于肱动脉的4点或者6点方向在这个方向上注射一定量的局麻药可以将桡神经很好的显示和鉴别出来并且可以将其阻滞 超声定位的方法为探头置于乳突下探及椎动脉C1C2 间椎动脉生理性弯曲环彩色超声中显示为一段弧形的内有不同 方向血流的血管向尾端移动探头紧邻的高回声带后方衰减确定为C2 横突 继续向尾端平扫分别确定C3C4体表做标记后固定克氏针 进行颈深丛阻滞时颈椎横突为高回声亮带后方低回声暗区放置探头 显示横突采用平面内技术由后侧向前进针进行颈深丛阻滞针尖到达横突前结节后注射局麻药局麻药为低回声观察局麻药的扩散 颈浅丛由于进针深度浅宜采用平面外进针技术探头置于胸锁乳突肌后缘中点垂直身体长轴显示胸锁乳突肌后缘和前中斜角肌垂直进针声像图上可见进针轨迹 腹横肌平面阻滞传统方法为盲穿利用两次落空感定位腰上三角让后将局麻药注入其中使用超声引导行TAP阻滞在腋中线超声图像可分为三层腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌将药物注入注入腹内斜肌和腹横肌之间的平面内 腰麻时传统的确定椎间隙的方法是根据体表标志认为两髂脊最高点连线与脊柱的交 点是L4棘突或L3-4间隙但有相关研究显示此交点的位置并非恒定而 超声可以对此进行较准确的判断 这是将探头放置于脊柱旁开05cm处稍向中线倾斜得到的长轴纵切面声像图左下角绿色虚线代表探头 声束的位置在超声图片上我们可以辨别各种结构从而测量皮肤至黄 韧带的距离并对其立体结构有一个了解做到心中有数尤其对于肥胖 水肿脊柱畸形孕妇而言解剖标志不明显更有临床意义 超声给我们 传统的盲穿法带来了一只宝贵的眼睛 臂丛神经阻滞对膈肌运动的影 响 吸气相 呼气相 超声定位 C1C2 间椎动脉 生理性弯曲环 C2 横突 超声引导下颈丛神经阻滞 硕士课题C2C3间椎动脉C3横突 超声定 位超声引导下颈丛神经阻滞C3C4间椎动脉C4横突超声定位超 声引导下颈丛神经阻滞 颈深丛神经阻滞 SCM CF LCM 颈浅丛神经阻 滞 超声下坐骨神经解剖定位的研究 硕士课题 10cm线 坐骨神经穿出梨状肌处 --A AC 两点间的中点 B 臀下沟线上的中点---C腘窝底线向上12股骨干长度一D腘窝底线向上8cm的中点---E坐骨神经分叉处 ---F F2 胫神经在腘窝底线的中点---G 腓总神经在腘窝底线的中点--H 脊柱中线 大腿后中线 坐骨神经测量点模拟图坐骨神经的前后径宽度和深度坐骨神经在臀区距脊柱中线10cm线的距离 坐骨神经分支在大腿距大腿后中线的距离 研究结果 国人的坐骨神经在臀区的走向与脊柱中线平行两者之间的平均距离约为10 cm坐骨神经在下肢行走在大腿后中线的深部到腘窝顶时逐渐向外侧偏移坐骨神经的解剖定位不受人性别年龄身高和体重的影响神经在向下走行时其深度逐渐变浅 对以上成果进行的临床验证证实这些数据能较好地指导临床坐骨神经阻滞 超声引导下股神经阻滞 2007年苏州市社会发展课题 V A 目 的 观察超声引导下利多卡因连续股神经阻滞用于全膝关节置换术TKA后患者镇痛的效果 方 法 35例ASA I〜III级的患者在硬腰联合阻滞麻醉下行单侧TKA后在超声引导下行股神经旁置管持续泵注低浓度的利多卡因05进行镇痛4天对术后疼痛情况进行分析并观察不良反应 超声引导下连续股神经阻滞 用于全膝关节置换术后的镇痛效果观察 硕士课题结果 术后12h的视觉模拟评分VAS评分明显高于其它时间P 001术后第2天VAS评分开始降低在持续被动运动时镇痛效果比较满意 14例患者需加用塞来昔布不良反应发生率均比较低 结 论 TKA术后超声引导下连续股神经阻滞镇痛是一种简单有效安全的镇痛 方法 超声引导下连续股神经阻滞 用于全膝关节置换术后的镇痛效 果观察 超声引导下股神经阻滞平面内与平面外两种技术均可行 利 用平面外技术时皮肤到神经的穿刺距离较小穿刺路径与股神经长轴 方向平行 经正中偏外侧入利用平面内技术进行阻滞在置管连续阻滞 时推荐将超声探头斜放在此平面内进针将其置到股神经的后侧表面 平面内 VS 平面外 腹横肌 平面阻滞 TAP-block 硕士课题 侧腹壁由3 层肌肉组成腹外斜肌腹内斜肌腹横肌及其筋膜鞘支配正 中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层 在此 神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前腹壁神经提供良好的腹壁镇痛此 腹壁区域阻滞新方法称为腹横肌平面阻滞 腹横肌平面阻滞 the transversus abdominis plane blockTAP-block Rafi 在 2001 首次 提出应用于下腹部手术术后镇痛区域神经阻滞主要应用于肠道前列 腺产科以及妇科等下腹部手术的术后镇痛 米勒麻醉学第 7 版超声引 导下髂腹股沟神经阻滞最主要的适应症是单侧腹股沟疝修补术 腹横 肌平面阻滞 髂前上棘 脐 可阻滞T7〜T12的外侧皮神经髂腹下神 经髂腹股沟神经以及L1-3背侧分支腹外斜肌腹内斜肌针腹横肌 皮肤 皮下脂肪 朱常花王琛谢红超声引导下腹横肌平面阻滞用于无 张力疝修补术后镇痛苏州大学学报医学版2011313488-490 超声引导 髂筋膜腔隙阻滞 用于全髋关节置换术术后镇痛效果的研究 硕士课 题 全髋关节置换术患者的急性疼痛主要是手术切口区域的疼痛手术 切口区域的神经支配主要是股神经的髋关节支和股外侧皮神经 从股 三角区域纵行切开髂筋膜其深方为髂腰肌股神经和股外侧皮神经髂 筋膜构成股三角底的外侧部股三角的外侧界为缝匠肌的内侧缘 进入 髂筋膜腔隙的进针点为股三角区域缝匠肌的内侧缘将局麻药注入到 髂筋膜和髂腰肌之间的腔隙内 超声引导髂筋膜腔隙阻滞 用于全髋关节置换术术后镇痛效果的研究 超声引导下椎管内穿刺 硕士课题 1 确定椎间隙的水平 骶骨在超声下为一高亮线性回声带 L5-S1 间隙 被鉴别出来后依次向上数可找到正确的椎间隙骶骨L5棘突2穿刺 前观察角度与深度 L3-4 间隙 黄韧带 硬脑膜 后纵韧带及椎体后表 面 超声不能穿透骨骼椎管内阻滞麻醉虽有尝试但使用依然受限 超声引导下成人椎管内阻滞目前仍有争议 研究结果表明在儿童 中随着年龄和体重的增加超声对椎管结构的显示能力也逐渐下降因 此高频超声很难获得理想的超声图像在儿童中一般认为超声引导技 术应当与传统的落空感结合 超声引导下椎管内阻滞 局限性 硕士课 题 穿刺前 拔除后 30min 拔除后 24h 彩色多普勒超声 下 桡动脉置管前后 局部血流的变化 桡动脉 尺动脉 尺动脉 收缩 期流速峰值 桡动脉 收缩期流速峰值 比值 ★ ★ 苏州大学学报 医学版 20092961111-1113 适当的靶神经结构的成像和探测 熟练 的实时示踪穿刺针前进 判断局麻药在靶神经周围扩散 安全有效的 超声引导的神经阻滞 将正确的药物 超声引导穿刺技术 放到正确的地方 和正确的剂量 优 点 缺点 明确定位 需要全面的解剖学知识 避免不良感受 高度操作者依赖 减少局麻药用量 设备价格昂贵 起效快维持时间长 有伪差 可观察到局麻药的扩散 避免神经损伤和局麻药误注 超声引导穿刺技术In the country of the blind the one eyed man is King盲人国里独眼称王 文艺复兴时期的思想家德西德利乌斯•伊拉斯谟1466 1536 展 望 未 来三维超声引导穿刺技术 Howabout the peripheral nerve block Peripheral nerve block is an economical techniques that can be used not only for intraoperative anesthesia but also for perioperative analgesia without any major risks for the patients 术 中麻醉术后镇痛 Graf BM Anaesthesist 2001 May50 5 312 安全经 济 解剖变异 The use of anatomic information from textbook that does not include this inform-ation may not only be inadequate but also misleading Chris P Tountas MD Ronald A Bergman Ph D 教科书往往仅提供 理想化解剖图像 锁骨下动脉臂丛的解剖变异C5神经根位于前斜角肌内C5神经根位 于肌间沟外ASM前斜角肌 SCM胸锁乳突肌肌间沟水平臂丛神经变异 传统外周神经阻滞技术 No paresthesiano anesthesia 无异感即无麻醉 Im your regionalanesthesiologistand hes my back-up man 1978 年超声技术首次应用于区域阻滞麻醉 当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉间接完成了锁骨上臂丛 神经阻滞但对神经结构显示非常模糊 1994 年第一次真正在超声引导 下完成锁骨上臂丛神经阻滞 la Grange P Foster PA Pretorius LK Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block Br J Anaesth 1978 50 965 - 957发展历史 美国的今天就是我们的明天 声像图分析 人体 组织超声回声强度分级分为以下五个等级 强回声 强回声后方常伴 声影见于结石含气肺胸膜-肺界面骨骼 表面等 高回声 高回声与强 回声不同不伴有声影见于肝脾等脏器的包膜等 等回声 中等水平回 声见于肝脾实质等 低回声 典型的低回声见于皮下脂肪组织 无回声 典型的无回声见于胆汁尿液胸腹水漏出液等纯液性物质 声像图分析 神经及周围结构的回声表现 组 织 超 声 成 像 静 脉 无回 声黑色有压缩性改变 动 脉 无回声黑色呈波动性改变 脂 肪 低 回声黑色 筋 膜 高回声白色 肌 肉 低回声及高回声条带黑色及 白色 肌 腱 高回声白色 神 经 低回声黑色 神经内外膜 高回声 白色 局麻药 无回声黑色 肌间沟臂丛神经阻滞 串珠状 由于 超声技术的应用我们不再需要像传统方法那样严格选择穿刺位点因 此在每一次的穿刺过程中实际穿刺点总是不同因此在穿刺过程中必 须充分了解穿刺路径上的解剖结构 进针位置的选择 操作误区 胸长 神经和肩胛背神经穿行于中斜角肌中行肌间沟后侧入路神经阻滞时 穿刺针通过中斜角肌时理论上存在神经损伤和导致前锯肌麻痹的风 险 利用平面内技术超声引导下神经阻滞如果针尖没有完整显示可能 会刺向颈部椎管内 锁骨上臂丛神经阻滞 硕士课题 在锁骨上的位置 高频超声技术可清楚地显示臂丛神经图像为三干或五六股 与其它的 径路相比锁骨上臂丛神经的走行更为集中有利于局麻药的包绕阻滞 实时监控避开血管胸膜减少并发症的发生 可观察局麻药的扩散情况。