腰椎管狭窄课件.ppt

腰椎管狭窄腰椎管狭窄脊柱科1定义定义 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症是指各种原因是指各种原因引起的骨质增生或纤维组织引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经增生肥厚，导致椎管或神经管的内径较正常狭窄，刺激管的内径较正常狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列或马尾神经而引起的一系列临床症状临床上以腰临床症状临床上以腰4 4、、腰腰5 5发病率最高，多见于发病率最高，多见于4040岁以上的人群岁以上的人群23腰椎生理发育腰椎生理发育腰椎椎管发育过程腰椎椎管发育过程4成成人人腰腰椎椎管管形形态态示示意意图图5病因病因腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：　　　　⑴⑴发育性腰椎管狭窄发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致　　　　⑵⑵退变性腰椎管狭窄退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起主要是由于脊柱发生退行性病变所引起　　　　⑶⑶脊柱滑脱性腰椎管狭窄脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。

可促进退行性变，更加重椎管狭窄　　　　⑷⑷外伤性椎管狭窄外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄折或脱位时常引起椎管狭窄　　　　⑸⑸医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症引起腰椎管狭窄症　　　　⑹⑹腰椎部的各种炎症腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄各种畸形如老年性驼背、脊柱侧壁上的新生物等均可引起椎管狭窄各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、均可引起椎管狭窄症弯、强直性脊柱炎、均可引起椎管狭窄症6常常见见病病理理原原因因引引起起椎椎管管狭狭窄窄正常椎管、硬膜囊、正常椎管、硬膜囊、神经根神经根椎管后方椎板、黄韧椎管后方椎板、黄韧带肥厚引起椎管狭窄带肥厚引起椎管狭窄椎间小关节增生引起椎间小关节增生引起椎管狭窄椎管狭窄椎管后缘增生引起椎椎管后缘增生引起椎管狭窄管狭窄下关节突增生引起侧下关节突增生引起侧隐窝狭窄隐窝狭窄椎体后缘增生引起侧椎体后缘增生引起侧隐窝狭窄隐窝狭窄7临床表现临床表现腰背痛腰背痛 60%以上的患者伴有以上的患者伴有腰背痛，腰背痛，可有腰背痛、腰可有腰背痛、腰骶部痛和下肢痛，下肢痛骶部痛和下肢痛，下肢痛为单侧或双侧，多在站立、为单侧或双侧，多在站立、过伸或行走时加重过伸或行走时加重8临床表现临床表现间歇性跛行间歇性跛行 这是最具有特点的这是最具有特点的症状，行走数十米或症状，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续步态失稳，难以继续行走。

坐或下蹲休息行走坐或下蹲休息后症状可缓解或消失，后症状可缓解或消失，但继续行走后又可重但继续行走后又可重复上述表现复上述表现 9临床表现临床表现活动血管性跛行神经性跛行行走远 近端痛（腓肠肌痛）近 远端痛（大腿小腿痛）上坡行走症状发展快症状出现迟休息站立时缓解坐位或卧位时缓解骑自行车症状加重症状不加重平卧缓解可能加重间歇性间歇性间歇性跛行跛的鉴别间歇性跛行跛的鉴别行的鉴别行的鉴别10临床表现临床表现马尾神经综合征马尾神经综合征 当狭窄严重压迫马尾当狭窄严重压迫马尾神经时，表现为会阴部麻神经时，表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功能和木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等，严重影响性功能障碍等，严重影响生活质量，需要及早手术生活质量，需要及早手术治疗11治疗治疗手术治疗手术治疗保守治疗保守治疗12保守治疗保守治疗 用于早期狭窄尚未形成持续压迫者用于早期狭窄尚未形成持续压迫者 卧床休息卧床休息 骨盆牵引骨盆牵引  理疗理疗 按摩按摩 腰围保护腰围保护 适当的抗炎药物等适当的抗炎药物等13治疗治疗保守治疗方法：保守治疗方法： 1 1、卧床休息、卧床休息 2 2、消炎止痛药物治疗、消炎止痛药物治疗 3 3、物理治疗、物理治疗 4 4、骨盆牵引、骨盆牵引 5 5、腰背肌锻炼、腰背肌锻炼 6 6、腰围保护、腰围保护14治疗治疗一、保守治疗：一、保守治疗： 1 1、卧床休息：、卧床休息：发病初期卧床休息是一个较好的缓发病初期卧床休息是一个较好的缓解症状的方法。

卧床后局部静脉回流改善，无菌性炎症解症状的方法卧床后局部静脉回流改善，无菌性炎症反应（充血、水肿）消退，椎管内的狭窄得以缓解，加反应（充血、水肿）消退，椎管内的狭窄得以缓解，加上腰背肌放松，一般卧床上腰背肌放松，一般卧床2 2周主观症状会减轻周主观症状会减轻 2 2、消炎止痛药物治疗：、消炎止痛药物治疗：应用药物吲哚美辛（消炎应用药物吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必得等，可部分缓解症状痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必得等，可部分缓解症状15治疗治疗3 3、物理治疗：、物理治疗：局部可消除炎症，解除肌肉痉挛，缓局部可消除炎症，解除肌肉痉挛，缓解症状，局部热敷也可使用解症状，局部热敷也可使用 4 4、骨盆牵引：、骨盆牵引：可拉开关节间和椎间距离以缓解受压可拉开关节间和椎间距离以缓解受压神经，消除充血、水肿以达到缓解症状神经，消除充血、水肿以达到缓解症状16治疗治疗 5 5、腰背肌锻炼：、腰背肌锻炼：脊柱的不稳定程度与腰背肌肌力、脊柱的不稳定程度与腰背肌肌力、骨质疏松程度有关系腰背肌锻炼目的在于加强腰椎稳骨质疏松程度有关系腰背肌锻炼目的在于加强腰椎稳定性，有助减缓脊柱退行性变的速度。

定性，有助减缓脊柱退行性变的速度6 6、腰围保护、腰围保护: :目的在于加强脊柱稳定性，对滑脱继发椎目的在于加强脊柱稳定性，对滑脱继发椎管狭窄者效果较好，使用后症状能迅速改善但长期应管狭窄者效果较好，使用后症状能迅速改善但长期应用腰围可促使腰肌萎缩，会导致腰围依赖，因此，应避用腰围可促使腰肌萎缩，会导致腰围依赖，因此，应避免长期使用腰围免长期使用腰围17牵引佩戴支具18运动治疗运动治疗仰卧位，头、双肘、双足支仰卧位，头、双肘、双足支撑撑19运动治疗运动治疗仰卧位，头、双足仰卧位，头、双足20运动治疗运动治疗俯卧位，头肩及双下肢同时上翘燕飞）俯卧位，头肩及双下肢同时上翘燕飞）21手术治疗手术治疗 如果保守治疗如果保守治疗3 3个月无效，自觉症状明个月无效，自觉症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作；显且持续性加重，影响正常生活和工作；或出现明显的神经根痛和明确的神经功能或出现明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害；以及损害，尤其是严重的马尾神经损害；以及进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的临床症状出现，则需要进行手术治疗。

临床症状出现，则需要进行手术治疗22手术治疗手术治疗手术手术治疗方法：治疗方法： 单纯单纯黄韧带切除术黄韧带切除术 局限性腰椎管及根管后方减压术局限性腰椎管及根管后方减压术 常规腰椎管减压术常规腰椎管减压术 腰椎管扩大减压术腰椎管扩大减压术 腰椎管成形术腰椎管成形术 腰椎管减压、内固定术腰椎管减压、内固定术23腰椎管减压内固定术腰椎管减压内固定术24腰椎管减压内固定术25腰椎管减压内固定术腰椎管减压内固定术261术前护理2术后护理3康复锻炼计划4健康教育围手术期护理围手术期护理27术前护理术前护理1.1.心理护理心理护理 根据患者不同社会背景、心理状态，讲明手根据患者不同社会背景、心理状态，讲明手术目的及术前术后注意事项注重给予情感支持和心理术目的及术前术后注意事项注重给予情感支持和心理安慰，以减轻患者心理负担，消除其紧张情绪安慰，以减轻患者心理负担，消除其紧张情绪 2.2.术前适应性训术前适应性训 训练病人床上大小便，建立床上排便的训练病人床上大小便，建立床上排便的习惯。

教会病人直腿抬高及腰背肌锻炼的方法，做好辅习惯教会病人直腿抬高及腰背肌锻炼的方法，做好辅助检查及备皮皮试等助检查及备皮皮试等3.3.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 因手术需要采用俯卧位，对患者正常呼因手术需要采用俯卧位，对患者正常呼吸产生较大影响，故患者入院后应进行呼吸训练，常见吸产生较大影响，故患者入院后应进行呼吸训练，常见的方法有吹气球以及扩胸运动等的方法有吹气球以及扩胸运动等 4.4.其他准备其他准备 患者准备除做好骨科术前常规准备外，还需患者准备除做好骨科术前常规准备外，还需控制原有的其他内科疾病，把疾患控制在可耐受手术范控制原有的其他内科疾病，把疾患控制在可耐受手术范围28术后护理术后护理1.1.生命体征的监测生命体征的监测 术后须加强生命体征观察，持续监测心术后须加强生命体征观察，持续监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸变化密切观察患者的意率、血压、血氧饱和度及呼吸变化密切观察患者的意识、尿量情况等识、尿量情况等 2.2.脊髓神经功能的观察脊髓神经功能的观察 密切观察双下肢的肌力，感觉及活密切观察双下肢的肌力，感觉及活动功能、括约肌功能动功能、括约肌功能 3.3.切口引流管的护理切口引流管的护理 保持负压球处于负压状态。

翻身时避保持负压球处于负压状态翻身时避免牵拉使引流管滑出、扭曲或成角观察记录引流液的免牵拉使引流管滑出、扭曲或成角观察记录引流液的量、颜色、性状量、颜色、性状 4.4.体位护理体位护理 术后将患者平移至病床，先头转向一侧平卧术后将患者平移至病床，先头转向一侧平卧6 6小时，以减轻麻醉反应及达到压迫止血的目的每小时，以减轻麻醉反应及达到压迫止血的目的每2 2小时小时更换体位更换体位1 1次，可以左右侧卧位次，可以左右侧卧位5.5.疼痛护理疼痛护理 观察疼痛情况，按时给止痛剂，按需加量，并观察疼痛情况，按时给止痛剂，按需加量，并予以心理护理，分散其注意力予以心理护理，分散其注意力6.6.功能锻炼功能锻炼29康复锻炼计划康复锻炼计划一）：术后麻醉过后开始一）：术后麻醉过后开始足踝泵运动足踝泵运动：： 方法：患者平卧，先让足部尽量的跖屈，保持方法：患者平卧，先让足部尽量的跖屈，保持5 5－－1010秒后慢慢放松，再逐步背伸，每日秒后慢慢放松，再逐步背伸，每日3 3次，每次次，每次10-10-2020次，之后逐步增加以患者耐受为宜次，之后逐步增加以患者耐受为宜30股四头肌静力收缩股四头肌静力收缩：： 方法：膝下压，大腿前侧肌肉绷紧隆起，方法：膝下压，大腿前侧肌肉绷紧隆起，持续五秒，放松，每日持续五秒，放松，每日3 3次次/ /日，日，10-1510-15下下/ /次，次，以患者能耐受为宜。

以患者能耐受为宜31直腿抬高运动￿￿￿￿￿￿￿￿方法：患者取仰卧位，膝关节伸直，足背方法：患者取仰卧位，膝关节伸直，足背背伸，直腿上举，先单腿后双腿，抬腿幅度适背伸，直腿上举，先单腿后双腿，抬腿幅度适当并保持当并保持5s，将腿缓慢放下可从，将腿缓慢放下可从40°开始，开始，逐渐增大，直到抬高＞逐渐增大，直到抬高＞70°为止，每日练习为止，每日练习2-3次，每次次，每次5~10回以后循序渐进增加开始训回以后循序渐进增加开始训练时，抬腿次数不能太多，以免因神经根水肿练时，抬腿次数不能太多，以免因神经根水肿而加重疼痛循序渐进进行而加重疼痛循序渐进进行二）、术后第一天（二）、术后第一天32（三）、术后（三）、术后1~2周周1 1、、五点支撑法练习五点支撑法练习：： 患者平卧于硬板床上仰卧，用头部，双肘及双足患者平卧于硬板床上仰卧，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸尽量保持撑起全身，使背部尽力腾空后伸尽量保持5 5－－10s10s后后慢慢躺平每日慢慢躺平每日3 3次，每次次，每次1010到到2020回33四、术后四、术后3~43~4周周2 2、、三点支撑法练习三点支撑法练习 双臂至于胸前，用头与双足底三点支撑，用力收双臂至于胸前，用头与双足底三点支撑，用力收缩背伸肌，每日至少进行缩背伸肌，每日至少进行3030次。

次34五、术后五、术后5~65~6周周3 3、、飞燕式练习法飞燕式练习法 俯卧床上双臂放于身体两侧，双腿伸直俯卧床上双臂放于身体两侧，双腿伸直然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，肘和膝然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，肘和膝关节伸直，如飞燕状关节伸直，如飞燕状 这种运动的幅度及次这种运动的幅度及次数应逐渐增加，以无疲劳和疼痛感为度要循数应逐渐增加，以无疲劳和疼痛感为度要循序渐进，不过度负重及不适当的反复用力，以序渐进，不过度负重及不适当的反复用力，以免造成螺钉疲劳断裂免造成螺钉疲劳断裂35（（六六））、术后、术后7~87~8周周视恢复情况可视恢复情况可下地活动下地活动 下地前先佩戴腰围或支具，扶患者缓慢下地前先佩戴腰围或支具，扶患者缓慢坐坐起起5~10min，无不适后再站起练习站立及步，，无不适后再站起练习站立及步，行走时应挺胸，时间不宜过长避免重体力劳行走时应挺胸，时间不宜过长避免重体力劳动动，如出现持续性胸腰背痛、神经症状等异常，如出现持续性胸腰背痛、神经症状等异常情况，应及时来医院复诊情况，应及时来医院复诊36健康教育 1 1、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。

搬抬重物时，髋膝弯曲、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，方能用力起立和迈步当在背或扛重物时，胸下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，方能用力起立和迈步当在背或扛重物时，胸稍前弯，髋膝稍屈，迈步稳，步子不宜大睡觉时时，头颈部要自然中立位，双髋稍前弯，髋膝稍屈，迈步稳，步子不宜大睡觉时时，头颈部要自然中立位，双髋双膝稍屈，并避免机体受风着凉受潮双膝稍屈，并避免机体受风着凉受潮　　　　2 2、坐立、或伏案工作不要太久，应该避免因长期保持一种姿势所带来的软组、坐立、或伏案工作不要太久，应该避免因长期保持一种姿势所带来的软组织疲劳，剧烈运动前，注意准备活动及保护织疲劳，剧烈运动前，注意准备活动及保护　　　　3 3、对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护作用的宽腰带预防椎管、对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护作用的宽腰带预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，比如不宜坐位或低头过久等等要从日常的生活习狭窄首先要有良好的生活习惯，比如不宜坐位或低头过久等等要从日常的生活习惯开始，养成良好的姿势惯开始，养成良好的姿势 4 4、避免体重过重。

避免体重过重37合适的起床方式起床时，先取侧卧位，双下肢屈曲双下肢缓慢放起床时，先取侧卧位，双下肢屈曲双下肢缓慢放离床面，双上肢交叉支撑起上半身，直至坐位离床面，双上肢交叉支撑起上半身，直至坐位 38搬抬重物时，应先下蹲，将身体向前搬抬重物时，应先下蹲，将身体向前靠，使重力分担在腿部肌肉上靠，使重力分担在腿部肌肉上 39脊柱术后发生脑脊液漏的原因脊柱术后发生脑脊液漏的原因①①脊柱再次手术者，由于初次手术破坏了局部脊柱再次手术者，由于初次手术破坏了局部正常解剖结构，硬膜周围形成较多瘢痕组织并正常解剖结构，硬膜周围形成较多瘢痕组织并与之粘连，造成组织界限不清与之粘连，造成组织界限不清②②术者经验不足，手术操作不熟练、粗暴；手术者经验不足，手术操作不熟练、粗暴；手术器械使用方法不当；手术视野不清情况下盲术器械使用方法不当；手术视野不清情况下盲目操作，对术中困难估计不足等目操作，对术中困难估计不足等③③过分强调分离瘢痕组织、在粘连严重的硬脊过分强调分离瘢痕组织、在粘连严重的硬脊膜区钝性分离，损伤硬脊膜文献报道膜区钝性分离，损伤硬脊膜文献报道, ,腰椎腰椎2 2次手术脑脊液漏发生率达次手术脑脊液漏发生率达11. 76 %11. 76 %以上。

以上40脑脊液漏诊断具备以下具备以下6 6 个条件之一即可诊断个条件之一即可诊断: :(1)(1)脊柱手术后头痛脊柱手术后头痛( (脑脊液漏造成的脑脊液容量不足所致脑脊液漏造成的脑脊液容量不足所致））、、头晕、呕吐头晕、呕吐, ,腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出; ; (2)(2)手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏、神经根手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏、神经根损伤损伤, ,术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出; ; (3)(3)术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体; ;(4)(4)伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体; ; (5)(5)皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体; ; (6)(6)脊髓造影可明确诊断脊髓造影可明确诊断41脑脊液漏的护理: 头低脚高位，棉垫加压封闭漏口，弹力胶布固头低脚高位，棉垫加压封闭漏口，弹力胶布固定，应用腹带加压包扎。

给患者增加营养，补足液定，应用腹带加压包扎给患者增加营养，补足液体，防止电解质紊乱，预防感染预防咳嗽，大便体，防止电解质紊乱，预防感染预防咳嗽，大便时勿用力以免增加腹压时勿用力以免增加腹压42预防感染预防感染　 由于脑脊液外渗，漏口及皮肤切口难以由于脑脊液外渗，漏口及皮肤切口难以愈合愈合, ,而且很容易引起逆行感染，甚至波及颅而且很容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生命，故应杜绝一切可能引起感染的内危及生命，故应杜绝一切可能引起感染的因素同时要密切观察体温变化，特别要注因素同时要密切观察体温变化，特别要注意观察患者有无呕吐、头痛、颈项强直等脑意观察患者有无呕吐、头痛、颈项强直等脑膜刺激症状，必要时行脑脊液检查，做细菌膜刺激症状，必要时行脑脊液检查，做细菌培养检测有无感染迹象培养检测有无感染迹象43主要护理诊断主要护理诊断1.1.疼痛疼痛 与神经受压、手术创伤有关与神经受压、手术创伤有关2.2.焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关3.3.舒适的改变舒适的改变 与腰痛与右下肢麻木有关与腰痛与右下肢麻木有关4.4.自理能力下降自理能力下降 与疼痛有关与疼痛有关5.5.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识6.6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后卧床、自主翻身与术后卧床、自主翻身困难有关困难有关7.7.便秘便秘 与术后卧床活动量减少、排便姿势改变有关与术后卧床活动量减少、排便姿势改变有关8.8.潜在并发症潜在并发症 脑脊液漏脑脊液漏9.9.有感染的危险有感染的危险 与手术有关与手术有关 44预防腰椎疾病1 1、动作宜、动作宜““慢半拍慢半拍””。

运动前或做重体力工作前、运动前或做重体力工作前、或晨起后，身体各部肌肉和关节都在松弛状态，如此或晨起后，身体各部肌肉和关节都在松弛状态，如此时做突然的动作就有可能伤害椎间盘日常生活中注时做突然的动作就有可能伤害椎间盘日常生活中注意，穿鞋时不要半蹲，不要直接弯腰取物，不要下蹲意，穿鞋时不要半蹲，不要直接弯腰取物，不要下蹲负重2 2、不要长时间保持一个姿、不要长时间保持一个姿势避免过度劳累工作一势避免过度劳累工作一段时间后稍作运动，或按摩段时间后稍作运动，或按摩一下腰腿部，或做一会儿体一下腰腿部，或做一会儿体操，并保持正确姿势，以缓操，并保持正确姿势，以缓解腰部肌肉紧张解腰部肌肉紧张45463、走路时多运用腹部肌肉，站立时不要双腿同时并齐长时间站立 4、避免寒冷、潮湿的居住及工作环境，在寒热交接的季节注意避免腰椎疾病的复发475、睡软硬适度的硬板床486、一种锻炼腰椎的简单方法：坐在椅子上，双手交叉抱颈，向前挺腹，向后仰头，坚持2～3分钟放松，工作间隙，重复做以上动作三五次，对颈椎、腰椎都有很好的拉伸作用49 谢谢！50。