恶性梗阻性黄疸资料.ppt

恶性梗阻性黄疸的 外科诊疗与护理,东方肝胆外科医院胆道一科 李桂萍,恶性梗阻性黄疸,定义 由恶性肿瘤导致的直接或间接胆道梗阻所引起的以高胆红素血症、组织和体液黄染、胆管扩张为主要临床表现的一类疾病恶性梗阻性黄疸常见于,胰头癌,胆管癌,胆囊癌,十二指肠乳头癌,胰头癌,胆管癌,十二指肠乳头癌,胆囊癌,恶性梗阻性黄疸的诊断,临床表现 多发于中老年 早期常无特异性表现 常以黄疸就诊，特征性表现是无痛性黄疸伴进行性加重 皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血 中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊 可合并胆道感染实验室诊断,临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高，血清胆红素进行性升高以直接胆红素升高为主 CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖链抗原19-9)或胰胚抗原(POA)等持续升高， 相对而言，CA 19-9诊断价值更高 文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结果显示80.3％ 患者超过参考值,影像学诊断,影像检查的作用 鉴别内科黄疸和外科黄疸 金标准：有无胆道扩张 确定梗阻部位 根据狭窄部位，胆囊是否肿大 确定肿瘤大小 确定有无淋巴结转移和远处转移,影像学诊断,常用的影像学检查有： B超， CT，MRI，MRCP，ERCP， PET-CT。

各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当使用B超 普通B超费用低廉，操作便捷，胆管扩张显示清楚，可准确区分肿瘤和结石引起的胆管扩张，但易受周围消化道气体干扰 彩超可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯 内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，对胆道、胰腺、胆囊肿瘤诊断价值高影像学诊断,,,普通B超,彩超,超声内镜,,,,彩超,超声内镜,彩超,超声内镜,彩超,超声内镜,彩超,,,,普通B超,彩超,,,影像学诊断,CT检查 不受肠腔气体干扰，同时又能显示病变范围与周围血管的关系和腹腔淋巴结有无转移； 增强扫描时病变出现不同程度强化故对癌肿可切除性判断敏感性、特异性均较B超高,胆囊癌,胰头癌,胆管癌,影像学诊断,MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整个胆道系统 MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗阻部位和胰胆管扩张程度，且具有无创、多维成像和定位准确等特点，故优于单纯MRIMRI+MRCP,肝门部胆管癌,影像学诊断,PTC(经皮肝穿刺胆管造影) 可以得到完整的胆树影像，清晰地显示梗阻部和胆管扩张程度 其诊断率并不优于B超等，近年已被其他技术取代，除非对于无法行手术切除的病人同时进行胆汁引流(PTCD)或支架植入。

PTC→PTCD,PTC→胆管支架,影像学诊断,ERCP(经内镜逆行胰胆管造影) 不仅可达到影像学诊断目的，还可经内镜收集胆胰液进行细胞学、生化和酶学检查，提高肿瘤检出率和梗阻部位性质的鉴别 对于深度黄疸肝功能损害较重的病人可经内镜放置鼻胆管(ENBD)或内支架管引流进行术前减黄 对于不能耐受手术的病人也可经此行姑息治疗ERCP,ERCP支架植入,影像学诊断,PET-CT 将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖定位,而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点 胆道系统肿瘤较早出现淋巴转移，术前行PET-CT检查可明确肿瘤性质，确定肿瘤分期，有无淋巴结转移及远处转移，从而指导治疗，避免不必要的手术PET-CT 胰头癌,PET-CT 胆囊癌,恶心梗阻性黄疸的治疗,术前准备,长时间黄疸,,维生素K吸收障碍,肝功能损害,营养不良,,补充维生素K，保肝，营养支持,争议,术前是否需要减黄,手术治疗方式的选择,胰十二指肠切除术（PD术） PD术是胰头癌、壶腹部癌(胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头恶性肿瘤的统称)和远端胆管癌的主要治疗方式胰十二指肠切除术,手术切除范围包括胰头、肝总管以下胆管(包括胆囊)、胃远端、十二指肠和部分空肠，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血管根部淋巴结，最后行胆、胰、胃肠重建。

手术治疗方式的选择,胆管癌的手术方式 上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术 早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术， 下段癌需行胰十二指肠切除术手术治疗方式的选择,胆管癌的姑息治疗 对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内架桥式置管行胆肠转流术，通过肿瘤段胆管置支持管引流，以及经PTC或ERCP置入内撑支架（stent）等姑息治疗,ERCP内支架植入,姑息治疗,PTC支架植入,PTCD,手术治疗方式的选择,胆囊癌的病理分期 按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期： Ⅰ期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层； Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移； Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器手术治疗方式的选择,胆囊癌的手术治疗 单纯胆囊切除术：适用于Nevin Ⅰ期 胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 胆囊癌扩大根治术：部分Nevin Ⅲ、Ⅳ期病人 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin Ⅴ期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等恶性梗阻性黄疸的护理,ERCP的护理 术前护理： 器械准备： 常规ERCP 术前准备，采用电子胃镜、造导丝、斑马导丝、直径0.18-0.15cm（7F-10F）不同长度的塑料及金属支架，支架输送器等器械。

病人准备： 晨起空腹，术前30min 静注654-220mg，安定10mg，度冷丁75mg 肌注 穿着要适合于摄片的要求，不要穿太厚，去除有金属的物品或其他影响造影的衣着饰物ERCP的护理,术后护理 一般护理： 术后严密监测病人的生命体征，加强巡视； 观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常，遵医嘱连续测定血淀粉酶，监测胆红素、肝功能等生化指标有无下降 密切观察病人有无呕血、黑便、腹痛（疼痛的性质、程度、持续时间）、气急、高热等症状，一旦发现上述症状考虑并发症的发生ERCP的护理,术后护理 一般护理： 术后严格禁食水24h，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步改为素食半流质至低脂软食，最后嘱病人进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物，以维持机体需要ERCP的护理,术后护理 一般护理： 术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d 后下床活动，14d 内避免剧烈活动，以免支架脱落 患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下 皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤。

ERCP的护理,术后护理 并发症的观察与护理： 急性胰腺炎：最为常见，主要表现腹痛、腹胀、恶心、呕吐伴发热等症状，淀粉酶升高给予相应处理，卧床休息，禁食水，监测血淀粉酶，必要时给予胃肠减压禁食期间，补充液体，同时给予生长抑素（奥曲肽0.2mg）持续静脉滴注2-4d 均恢复正常 胆道感染：表现为寒战、高热遵医嘱立即给予地塞米松5mg 静脉注射，吸氧，留取血培养、胆汁培养及药敏试验，积极应用足量、敏感抗生素并做好高热患者护理手术护理,术前护理 心理护理：手术较大, 病人常有恐惧心理,故必须做好心理护理, 使之配合治疗手术护理,术前护理 伴发症的护理 低蛋白血症：给予营养支持，输注白蛋白 肝硬化，门脉高压和凝血功能障碍：补充维生素K，预防上消化道出血 胆管炎：消炎，降温，引流胆汁手术护理,术前护理 肠道准备：手术前3 天口服甲硝唑0.3g， 一日3 次, 氟哌酸0.2g，一日4次, 以抑制肠道内细菌的活性手术前一天中午开始口服番泻叶15g, 茶饮 术前常规皮肤准备，术前24小时禁饮食，术前半小时肌注鲁米那0.1,阿托品0.5mg，维生素K1 10mg手术护理,术后护理 一般护理：严密监测病人的生命体征，加强巡视。

保持胃管，引流管，T管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量 注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布手术护理,术后护理 做好基础护理，预防三大并发症 肺部感染：鼓励患者咳嗽，给予翻身拍背，雾化吸入，静脉输注化痰药 褥疮：保持床铺平整，无渣屑，每1-2小时翻身一次，按摩皮肤受压处 泌尿系感染：每天用0.1%新洁尔灭棉球搽洗会阴2次，0.1%的呋喃西林液200ml冲洗膀胱，每日2次手术护理,术后护理 加强营养，提高机体的免疫力和修复能力 及时抽血检测患者化验指标，如血常规，肝肾功能，电解质等，及时报告医生 注意观察术后并发症的发生 要根据患者的症状，主述，体征，腹腔引流液等判断术后并发症的发生，特别是吻合口瘘（胆瘘，胰瘘，肠瘘）谢谢大家！,。