常见肝肾损伤抗生素.docx

一. 肾功能不全患者抗生素使用抗菌药物导致肾损害的类型及机制 药物导致的肾损害大多损害肾小管和肾间质抗菌素导致肾损害的主要机制包括两个方面， 一是抗菌素的直接毒性，二是药物诱发的免疫损伤此外，抗菌素和肾脏的关系还表现在， 肾功能下降后，某些抗菌素通过肾脏的排泄障碍而在体内蓄积，引发其他问题1. 氨基糖苷类常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素等，可导致急性肾 小管坏死2. 多肽类包括多粘菌素B，多粘菌素E,万古霉素，去甲万古霉素等多粘菌素B和多粘菌素E主要从肾脏排泄，在肾功能下降时，两药的消除半衰期明显延长 全身给药剂量过大或时间过长可出现肾脏毒性，尤其是原已有肾脏疾患则更易产生主要表 现蛋白尿、管型尿、血尿及尿素氮上升，及时停药一般可恢复万古霉素80%-90%以原形从肾脏排泄清除半衰期成人为5-11小时，当肾功能衰竭时，半 衰期将延至7 天以上，故肾功能衰竭患者用药需增大间隔时间，并进行血药浓度监测3. -内酰胺类青霉素类：包括青霉素G,双氯青霉素，阿莫西林，哌拉西林，阿洛西林、美洛西林等青霉素在体内存留的时间短，通过肾脏后随尿液排泄出去，一般不会在身体蓄积而产生直接肾 毒性。

青霉素类导致的肾损伤类似于过敏反应，绝大部分患者发生在用药后2~3 周，也可在 1~2 月不等，容易误诊头孢菌素类：第一代头孢菌素类（头孢噻吩，头孢氨苄，头孢唑林，头孢拉定等）肾毒性最 大，其中头孢拉定因为经常引起血尿而被国家药品不良反应监测中心通报多次第二代（头 孢他啶除外）及以上头孢菌素肾毒性明显减少4. 磺胺类 磺胺类药物的乙酰化代谢产物容易在肾小管形成结晶而堵塞肾小管，导致肾小管坏死多发 生在血容量不足、原有肾脏病变、药物过量或特定的尿pH值情况下5. 喹诺酮类 左氧氟沙星主要是以原形经肾脏排出，可在肾小管产生结晶，尤其在碱性尿中更易发生，肾 功能不全患者慎用或减量使用二. 肾功能不全患者抗生素使用尽量避免使用经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时清除减少，有毒性反应发生此类药物在肝病 时，除非益处明显大于风险，宜尽量避免使用如利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、 异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、三唑类抗真菌药等谨慎应用 必要时减量 药物由肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应如红霉素等大环内酯类(不 包括红霉素酯化物)、林可霉素和克林霉素等经肝、肾两种途径清除抗生素(1) 脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林，肝功能减退时清除减少，需减量应用， 严重肝病时阿洛西林需减量 50%。

2) 头孢哌酮、头孢曲松、卡泊芬净、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南等亦为经肝、肾排泄的 药物，尤以前三者自肝胆系统排出为多，可排出给药量的 40%以上；在严重肝病时，尤其 肝肾功能均减退时需减量应用3) 氟喹诺酮类中的诺氟沙星和环丙沙星仅在重度肝功能减退时药物清除减少，通常可正常 剂量使用；莫西沙星在轻中度肝功能减退时可正常剂量使用，在重度肝功能损害时的应用尚 无足够资料；氧氟沙星主要经肾排泄，但严重肝功能不全者仍需减量使用三. 莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星的区别 莫西沙星、左氧氟沙星：对社区获得呼吸道感染的常见病原菌，如肺炎链球菌、化脓性链球 菌等G+菌，及肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等的抗菌活性较强环丙沙星：主要 对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等G-菌具良好抗菌作用，而对G+菌活性较低因此，环丙 沙星不宜用于治疗以肺炎链球菌、化脓性链球菌等为主要病原菌的社区获得性呼吸道感染 细菌性尿路感染应选择主要经尿排泄的喹诺酮类抗菌药物：环丙沙星或左氧氟沙星莫西沙 星仅 20%以原形随尿液排泄，因此不用于尿路感染喹诺酮类抗菌药物属于浓度依赖性抗菌药物莫西沙星、左氧氟沙星，均采用每日一次给药 方式。

环丙沙星由于半衰期短，不良反应有一定的浓度依赖性，仍采用每日剂量分2~3次的 给药方式喹诺酮类抗菌药物，均可引起肌腱炎和肌腱断裂，且与用药时间无关：可在用药后的48小 时内发生，也可能在停药后几个月内发生对于骨骼肌肉系统损伤，左氧氟沙星信号强度最 为突出，其次为环丙沙星和莫西沙星；超敏反应和周围神经病变相关信号以莫西沙星最为显 著喹诺酮类抗菌药物，均可引起光敏反应可使光暴露皮肤出现痒性红斑、水肿、水泡、 皮肤脱落、糜烂等光敏反应的发生率：环丙沙星〉左氧氟沙星〉莫西沙星喹诺酮类抗菌 药物，均可引起血糖紊乱(高血糖或低血糖)相比之下，莫西沙星对血糖无显著影响喹 诺酮类药物均具有神经系统毒性喹诺酮类可通过血脑屏障，抑制厂氨基丁酸与受体结合， 引起失眠、头晕、头痛、震颤、视觉异常等喹诺酮类抗菌药物均具有一定的心脏毒性，主 要表现为剂量依赖性的QT间期延长环丙沙星、左氧氟沙星，通过抑制CYP1A2，而抑制 茶碱的体内代谢，增加茶碱的血药浓度，甚至可引起中毒莫西沙星与茶碱的相互作用无临 床意义喹诺酮类抗菌药物和胺碘酮、西沙比利、红霉素、氟康唑、抗精神病、三环类抗抑 郁药，均可延长QT间期，若合用可增加心律失常风险，应避免合用。