2022年DM综合防治新进展（教学课件）.ppt

糖尿病综合防治新进展北京大学第四临床医学院北京积水潭医院李 东提纲u糖尿病定义u流行与防治概况u诊断与分型u新指标与新观点u综合防治新策略糖尿病定义u糖尿病diabetesmellitus是一组由于胰岛素分泌缺陷和或胰岛素作用缺陷引起的以慢性血糖水平升高为特征的代谢性疾病群糖尿病的危害u患者早期可以无不适病症，长期高血糖将引起碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常，导致各种组织,特别是心血管、肾脏、神经、眼底的损伤、功能缺陷和衰竭u一旦发生靶器官的损伤，将产生难以逆转的后果，严重者可致残、致死因而糖尿病的早期诊断，早治疗对于其预后及延缓并发症是十分重要的u第42届世界卫生大会指出“糖尿病是一种慢性使人衰弱且花费昂贵的疾病,它可导致严重的并发症,包括失明及心脏、肾脏等疾病u糖尿病已是会员国医学卫生效劳的一个沉重负担,而且问题日益严重,特别是在开展中国家uu据报道全球大约有1.5亿糖尿病患者u中国至少有3000万,而且每年还在以千分之一的速度增长病因u糖尿病的病因尚未完全说明，目前公认是复合因素导致的综合症主要有：u遗传u自身免疫u环境因素u生活方式u生活方式影响因素约占60%2 2型糖尿病型糖尿病-胰岛素抵抗与胰岛素抵抗与 细胞功能失调细胞功能失调 胰腺胰腺 细胞细胞 胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖胰岛细胞脱胰岛细胞脱颗粒颗粒 胰岛素胰岛素含量减少含量减少脂肪组织脂肪组织葡萄糖转运葡萄糖转运减减少少GLUT4下降下降脂肪分解脂肪分解增加增加血浆胰岛素血浆胰岛素降低降低肝糖产肝糖产生增加生增加TNF 水平升高水平升高血浆血浆FFA水平升高水平升高 受体受体+ +受体后缺陷受体后缺陷我国糖尿病流行概况u患病总人数居世界前三位印、中、美u国内2次大规模的人群调查：u1980年14省市30万人口的普查,糖尿病患病率u0.67%；u1994年全国25岁以上人群20万人的普查,患病率约2.4%；40岁以上占5.3%,其中2型糖尿病占90%以上；12年以上的病人中78%以上都有程度不同的并发症。

u我国糖尿病现状u检出率低u控制率低u监测治疗不标准u目前,大量无病症的糖尿病人未被发现,已确诊的患者中,控制率低，监测治疗不标准，约有60%血糖控制很差，并发症出现早，发现晚糖尿病防治现状u三高：n患病率高n并发症高n医疗费高u三低：n确诊率低n科学治疗率低n治疗达标率低糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u诊断指标修正如下：u有典型糖尿病病症(多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，任意血糖11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)；或u空腹血糖(FPG)7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)；或u糖耐量试验中2小时血糖11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)u糖代谢正常：空腹血糖5.6毫摩尔/升(100毫克/分升)，糖耐量试验中2小时血糖7.8毫摩尔/升(140毫克/分升)糖尿病前期u糖耐量受损(IGT)OGTT中2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)但11.1mmol/L(200mg/dl)u空腹血糖受损(IFG)FPG5.6mmol/L(100mg/dl)，但7.0mmol/L(126mg/dl)诊断注意：u血糖为葡萄糖氧化酶法测定的静脉血浆葡萄糖u糖耐量试验中2小时血糖不是餐后血糖(馒头餐)，而是特指在口服了75克葡萄糖后2小时的血糖值。

u随机血糖指任何时候,无须考虑与进餐的关系，但不能用于诊断IGT和IFGu4存在应激状态时(感染、创伤、手术等),应及时复查血糖u5血浆胰岛素和C-肽测定，有助于了解B细胞功能和指导治疗，但不作为诊断依据糖尿病分型1999WHOu1型糖尿病T1DM-免疫性,特发性胰岛B细胞抗体阴性u2型糖尿病T2DM-胰岛素抵抗为主或胰岛素分泌缺乏为主，占95%u妊娠期糖尿病GDMu特殊类型糖尿病-B细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传性缺陷，胰腺外分泌疾病，内分泌病，感染等新诊断指标的意义新诊断指标的意义u新指标主要修改点是降低了原空腹血糖的诊断水平，从原来的7.8毫摩尔/升(140毫克/分升)改为现在的7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)主要是根据流行病学研究发现当空腹血糖7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)时，发生糖尿病并发症的危险性会明显增加uu其次，新增加了空腹血糖受损IFG和餐后(服糖后)血糖异常(IGT)u这两种糖尿病前期状态的意义是有IGT或IFG的个体发生糖尿病的危险性增高并且还容易有高血压、血脂紊乱等伴随情况，比血糖正常的人更易发生心血管疾病胰岛素抵抗和代谢综合征的新观点胰岛素抵抗和代谢综合征的新观点u胰岛素抵抗是指体内胰岛素作用减低的一种病理生理改变。

u代谢综合征(胰岛素抵抗综合征)是指一组共同具有胰岛素抵抗这种病理、生理特点的代谢性疾病的总和u有人将胰岛素抵抗综合征比喻为一座巨大的冰山,这座冰山是由多种成分组成的,包括高胰岛素血症、高血压、高甘油三酯血症、动脉粥样硬化、高尿酸血症、微量白蛋白尿、肥胖等,而糖尿病只是这座冰山露出水面的一角有胰岛素抵抗的人即使血糖增高不明显，也容易发生心血管疾病代谢综合征的诊断标准u空腹血糖5.6毫摩尔/升(100毫克/分升)u血压130/85毫米汞柱u甘油三酯150毫克/升u高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)男性40毫克/分升(1.04毫摩尔/升)；女性50毫克/分升(1.29毫摩尔/升)；u腹围：男性102厘米、女性88厘米，5项中有3项符合美国胆固醇教育方案治疗指南：糖尿病患者与冠心病患者在10年内心脏病事件的发生率相近，糖尿病的心血管危害性与冠心病等同强调必须早期干预代谢综合征！糖尿病研究uDCCT及UKPDS研究说明，对糖尿病患者予以严格代谢控制可以减少或延缓并发症发生u更重要的是，近年来，对糖尿病前期者采取干预措施，可以减少糖尿病发生的危险性如生活方式干预，可使糖尿病发生的危险性减少60左右研究说明u糖尿病的进程是可以通过减少胰岛素抵抗而得到延缓。

即使是在血糖明显增高的初发糖尿病患者中，采取严格的血糖控制，减少了高血糖对分泌胰岛素的B细胞的毒性作用u一局部糖尿病患者甚至可以依靠饮食控制和运动，使血糖长期得到良好的控制超越高血糖u在超重和肥胖的人当中，许多都有代谢综合征的表现许多糖尿病患者的高血糖实际上是代谢综合征的一局部u治疗如果仅注重血糖可以减少微血管的并发症，却不能明显减少心血管病变u糖尿病是一种主要以心血管疾病为结局的疾病u因此，糖尿病患者不但要注意自己的高血糖，还要像重视高血糖一样，重视高血压和血脂紊乱的控制为什么血糖达标率那么低？为什么血糖达标率那么低？ PatientsachievingtreatmentgoalsintheSteno-2StudyHbA1c 6.5%Cholesterol 175 mg/dlTriglycerides 150 mg/dlSystolic BP 130 mmHgDiastolic BP 80 mmHgMeanfollow-up=7.8years15%3%72%22%58%46%46%19%72%60%GaedeMD,et al. New Engl J Med2003;348:383393阻碍达标的因素 - u饮食饮食/运动疗法失败运动疗法失败u药物缺乏期望的成效药物缺乏期望的成效u保守的治疗方式保守的治疗方式u病人的依从性差病人的依从性差糖尿病综合防治新策略糖尿病综合防治新策略1.糖尿病的健康教育糖尿病的健康教育u教育与行为干预是关键u对象u方法u根本原那么u医患配合2、饮食治疗：、饮食治疗：u原那么-u总量控制u结构调整u少食多餐u品种多样3、运动治疗u原那么-u量力而行u循序渐进u持之以恒u保证疗效监测指标：监测指标：u根据病情u空腹及餐后血糖u尿常规uHbA1cu肝、肾功能、血脂u血压u眼底u其它糖尿病的三个阶段：u第一阶段：高危人群(糖尿病家族史、肥胖和曾生产过巨大婴儿者)开展到糖耐量减低阶段(IGT)；u第二阶段：糖耐量减低开展到临床糖尿病阶段；u第三阶段：临床糖尿病开展到糖尿病并并发症出现临床病症及功能衰减阶段。

糖尿病三级预防：u一级预防-减少发病率u改变危险因素u提倡健康行为u“合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡u定期监测FPG及PPG,一旦有升高趋势要做OGTT,一般半年到一年检查一次u使这些人不进入或晚进入糖耐量减低及糖尿病阶段u二级预防u对糖尿病患者预防并发症u科学监测u控制血糖u在IGT阶段糖尿病的并发症就已经开始形成了,然而这个阶段病人往往无任何病症而被无视,因此控制好血糖对预防糖尿病的并发症有重要意义u要使患者明确糖尿病开展的各期重要阶段,应当在医生的指导下进行正规的治疗,包括已超重的要减肥、严格的饮食控制、体育锻炼、自我监测病情与自我调整生活、心理治疗,合理使用药物去除病因，对高血压、高血脂进行治疗,要戒烟、限酒和低盐饮食等u监测指标nFPG、PPG、尿常规n糖化血红蛋白n血脂、肝肾功能、血脂、尿微量白蛋白n眼底等n注意心脏、脑血管改变u三级预防u-减少糖尿病的致残率和致死率，改善患者生活质量，使糖尿病的并发症进展延缓,防止重要脏器的功能进入到衰竭阶段u让患者及家属了解糖尿病及并发症的危害,明确治疗目的及具体做法；u在医生的指导下进行正确的治疗和病情监测；u实行严格的科学膳食、体育锻炼；u自我监测病情与自我调整生活,合理用药,心理治疗,使血糖降至理想水平；u针对影响糖尿病并发症的疾病和因素积极治疗；u对已产生的糖尿病并发症要早发现,早治疗,延缓病情进展，防止恶化。

2 2型糖尿病代谢控制目标型糖尿病代谢控制目标 血浆葡萄糖HbAlcx血压体块指数(BMI) xxmmol/l%mmHgkg/m2mmol/lmmol/lmmol/l公式计算空腹:非空腹:理 想4.4-6.14.4-8.06.5130/80M25F241.11.5130/80 140/90M27 F261.1-0.97.010.07.5140/90M27F266.04.0IDFWPR 2002 x：非糖尿病个体该值6.2xx: 亚洲人群正常18.5-22.9; 超重23；肥胖25总胆固醇 LDL-C甘油三酯HDL-C4.56、常用降糖药物常用降糖药物u降糖药的分类u主要作用及副作用u怎样合理使用一、针对胰岛素抵抗u1、胰岛素增敏剂：u罗格列酮文迪亚u比格列酮艾汀u作用机制：促进组织细胞对胰岛素的利用，改善胰岛素的敏感性，降低血糖此类药物本身不刺激胰岛素的产生，必须在体内有胰岛素存在时起作用u不良反响：水钠潴留、体重增加；注意肝毒性，监测肝功能u2、双胍类药物：u二甲双胍格华止、美迪康u苯乙双胍降糖灵u作用机制：提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖输出，改善肝脏对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。

同时有降体重、降血脂的作用u不良反响：恶心、腹泻等消化道病症u肝肾功能不全、急性感染、手术、妊娠、心衰.酮症时禁忌二针对胰岛细胞分泌缺乏u磺脲类：u格列本脲优降糖u比格列嗪美吡达、迪沙片u格列齐特达美康u格列喹酮糖适平u格列美脲亚莫利、迪北；u适用于细胞功能尚存的2型DMu种类多，各有不同特点u主要不良反响是低血糖，优降糖多见u肾功能不全者大多数药物禁忌u非磺脲类：u瑞格列耐诺和龙u纳格列耐唐力u新型胰岛素促泌剂餐时调节剂，具有恢复第一时相胰岛素分泌的作用，快而短，主要经胆道排出，低血糖发生率低三-糖苷酶抑制剂u阿卡波糖拜糖平u伏格列波糖倍欣u作用机制：抑制小肠-糖苷酶活性，延缓复杂碳水化合物分解为可吸收的葡萄糖不刺激胰岛素分泌，不吸收入血，可用于肝肾功能不全者u不良反响：主要是胀气、腹泻可以从小剂量开始，逐渐适应口服治疗糖尿病药物分类口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列奇特第二代：格列本脲，格列奇特 格列吡嗪，格列喹酮格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲第三代：格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂非磺酰脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈，瑞格列奈。