广州市城镇居民基本医疗保险大中专学生篇(第四版).doc

广州市城镇居民基本医疗保险宣传资料大中专学生篇（第四版）一、参保缴费（一）参保登记及变更各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生（简称“ 大中 专学生”）不论户籍，由学校 负责统一进行参保登记如参保学生需要停止参加居民医疗保险，或需要变更参保资料的，由所在学校回原参保登记机构办理相关手续二）缴费1．缴费标准每个居民医保年度每人 280 元，其中个人缴纳 80 元，政府资助200 元2．缴费方式学生个人缴纳的费用由学校统一代收代缴目前，建行、农行、中行、交行、工行、广州银行、光大银行、邮政银行等 8 家银行均可办理缴费手续温馨提示：如委托银行自动转账缴费的，请确认已办理好委托银行自动划账的手续二、医疗保险凭证广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）与广州市社会保障卡（以下简称“社保卡 ”）均可作 为参保学生就医、 办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证一）医保卡或社保卡的领取医保卡或社保卡由所在学校代领代发参保学生领卡后，请核对医保卡或社保卡上的姓名、居民身份证号码等资料如资料有误，请尽快到学校办理变更手续二）医保卡或社保卡的使用1．参保学生在定点医疗机构办理就医登记时必须出示医保卡或社保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保学生自行承担。

急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保学生亲属应当在入院 3 个工作日内为其补办示证手续参保学生符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的《广东省计划生育服务证》或《婚育证明》医保卡或社保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医2．医保卡或社保卡不设个人医疗账户3．医保卡或社保卡作为享受医保待遇凭证之一，由参保学生自行保管，仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等4．医保卡或社保卡遗失的，应及时挂失医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务，到医保服务银行广州市区内相应银行任一营业网点办理，15 个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡因个人资料有误需重制卡的，由学校前往所属区社保基金中心办理变更手续后，再到我市医保经办机构或医保服务银行指定营业网点办理重制卡社保卡挂失、补卡等相关业务，可到医保服务银行广州市区内营业网点或社会保障卡中心服务网点办理（服务网点名单和地址可登录社保卡服务网站 查询，或参考《广州市社会保障卡使用手册》）5. 医保服务银行服务光大银行：95595 ；广州银行：96699；农业银行：95599；广发银行：82632000，82621765。

广州市市民服务和社会保障卡管理中心服务：12343三、就医须知及待遇标准参保学生按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病、产前门诊检查和普通门（急）诊医疗保险待遇，居民医疗保险基金支付参保学生在居民医保年度内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠所发生的基本医疗费用在定点医疗机构发生的住院、门诊特定项目、指定慢性病、产前门诊检查和普通门（急）诊医疗费用，由医疗机构和参保学生进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保学生现金支付如果普通门（急）诊医疗费用所在学校选择由普通门诊专项资金支付的，参保学生按所在学校的相关规定结算报销基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用一）就医流程＊首次进行普通门（急）诊、门慢、门诊产检、门特就医，请按规定办理相关手续＊由所在学校普通门诊专项资金按规定支付的，按所在学校的规定在学校医务室或选定医疗机构普通门（急）诊就医二）享受医疗保险待遇的起始时间参保大中专学生 享受待遇时间 备注按居民医疗保险年度参保缴费的学生 从当年 9 月 1 日开始享受年度中途参保缴费的学生 从缴费次月开始享受符合待遇追溯条件的学生 在当年 11 月 30 日前参保缴费到账的，从当年 9 月 1 日开始享受居民医疗保险年度待遇享受至该居民医保年度末（三）普通门（急）诊待遇标准1．由居民医疗保险基金按规定支付的。

参保学生因病需门（急）诊治疗的，需到开通了我市医保信息系统可进行门（急）诊费用记帐结算的选定定点医疗机构就诊，发生的属于基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药费可以按规定报销参保学生到社区卫生服务机构及指定基层医疗机构就医，按 80％的比例报销，其它医疗机构按 50％的比例报销每月最高报销限额为 300 元/人除在指定的专科医院看专科疾病不用选点，参保学生就医时需在就医的定点医疗机构办理选点手续，可选择 1 家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）以及 1 家其他定点医疗机构作为选定医疗机构各类定点医疗机构具体名单可到广州医保管理网上查询首次申办门诊选点的，请携带医疗保险凭证、有效身份证件等按规定在门诊选定医疗机构直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上近 1 年彩色小一寸照片一张，具体要求可到医疗机构前台或医保办咨询新年度已选定门诊医疗机构的，原则上当年 7 月 1 日至次年 6 月30 日内不予变更如发生户口迁移、居住地变化、转学升学或选定医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到我市任一医保经办机构办理变更手续2．由所在学校普通门诊专项资金按规定支付的各高等院校、中等职业技术学校及技工学校应选定本校医疗机构或其它医疗机构作为大中专学生普通门（急）诊就医的“选定医疗机构” ，并制定就医管理和报销的相关规定。

大中专学生在学校选定医疗机构就医发生的普通门（急）诊基本医疗费用，普通门诊专项资金的支付比例不得低于 90%；在其他医疗机构就医发生的普通门（急）诊基本医疗费用，普通门诊专项资金的支付比例由所在学校自行确定按上述办法享受普通门诊待遇的大中专学生如有毕业、退学等情况，毕业、退学时仍可享受当年度居民医疗保险待遇的，学生持毕业证明或退学证明等资料可到我市医疗保险经办机构办理门诊选点申请，选点确认后，按规定到其选定医疗机构享受普通门诊待遇四）产前门诊检查待遇标准参保学生在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定 1 家进行产前门诊检查，所发生的符合规定的产前门诊检查医疗费用，居民医疗保险基金按 50％的标准支付，支付限额为每孕次 720 元/ 人五）指定慢性病门诊待遇标准目前，广州市指定慢性病病种有以下 17 种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

参保学生如果患有指定慢性病，须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后，发生的药费才可以报销可以报销的药费，到社区卫生服务机构及指定基层医疗机构就医，按 85％的比例报销，其它医疗机构按 65％的比例报销；每一种指定慢性病每月报销最高限额为100 元，当月有, 效，不滚存，不累计；参保学生最多可选择其中 3 个病种享受医保待遇六）门诊特定项目待遇标准1．门诊特定项目的类别及登记除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成项目类别 就医地点 确诊与登记 登记有效期急诊留观 无需登记恶性肿瘤化疗、放疗二、三级医疗机构尿毒症血透、腹透 指定的二、三 级医疗机构肾移植术后抗排异治疗 指定的三级医疗机构在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理一年肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗 终身有效慢性丙型肝炎治疗 指定的医疗机构 六个月(最多登记三次)重型 β 地中海 贫血治疗 终身有效慢性再生障碍性贫血治疗指定的二、三 级医疗机构 一年家庭病床 指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月*未经登记的门诊特定项目医疗费用，以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。

家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止2. 门诊特定项目待遇标准目前，门诊特定项目的基金支付比例与住院的一致，但家庭病床的按一级定点医疗机构住院的支付比例确定门诊特定项目类别 起付标准 每月最高支付限额（元）急诊留观 480 元/年度恶 性肿瘤化疗、放 疗尿毒症血透、腹透——肾移植术后抗排异治疗 6000肝脏移植术后抗排异治疗 5500血友病治疗 ---重型 β 地中海 贫血治 疗 3000慢性丙型肝炎治疗 3500慢性再生障碍性贫血治疗无5000家庭病床 120 元/期 ——*最高支付限额以上费用基金不予支付急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用结算家庭病床起付标准每 90 日计算一次七）住院待遇标准参保学生因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记及医疗费用记账结算基金支付住院医疗费用设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额），待遇标准如下：1．每次住院起付标准定点医疗机构等级 住院起付标准一级 120 元二级 240 元三级 480 元※患精神病的参保学生在我市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。

起付标准：是指参保学生在住院或进行门诊特定项目治疗时，发生的属于报销范围内的费用，报销时按规定须由个人先自付的费用额度医疗机构等级不同起付标准也不同2．共付段基金及个人支付比例首次参保或重新参保 连续两年及以上参保定点医疗机构等级 基金 个人 基金 个人一级 85% 15% 90% 10%二级 75% 25% 80% 20%三级 65% 35% 70% 30%*共付段：是指参保学生在住院或进行门诊特定项目治疗时，发生的属于报销范围内的费用，减去起付标准后的费用该费用根据医疗机构的级别不同按不同比例报销，但累计报销额度不超过年度最高报销限额3．住院床位费每床日按以下标准结算定点医疗机构等级 普通病房 监护室 层流病房门（急）诊留观一级 29.6 元 56 元 224 元二级 33.3 元 63 元 252 元 9 元三级 37 元 70 元 280 元 10 元4．住院医疗费用中个人应负担费用（1）自费费用；（2）先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保学生先自付部分比例的费用)；（3）起付标准及以下费用；（4）共付段自付费用；（5）居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用。

5．注意事项（1）住院治疗连续时间每超过 90 天的，须再支付一次起付标准费用在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过 180 天的，须再支付一次起付标准费用2）住院治疗后符合出院标准的，应及时出院凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须个人支付3）出院后因病情需要，符合入院标准的可再入院治疗4）符合计划生育政策规定的门诊产前检查、生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照我市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行八）居民医保基金年度累计最高支付限额参保学生住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个居民医保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度我市居民年人均可支配收入的 6 倍九）关于待遇追溯问题1. 待遇追溯相关情形在同一居民医保年度内 11 月 30 日前，大中专学生参保缴费到账的，其待遇享受起始点为当年的 9 月 1 日，待遇追溯期从 9 月１日起至缴费的当月止2. 属于可追溯医。