乙状结肠扭转的诊断及治疗——附27例临床分析.doc

乙状结肠扭转的诊断及治疗——附27例临床分析 中国胃肠外科杂志1999年第2期第2卷论著 作者：安大立李志霞陈佛来 单位:100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院外科 关键词：乙状结肠扭转；诊断；治疗【摘要】 目的 总结乙状结肠扭转的诊治经验方法 对27例乙状结肠扭转患者的 临床表现及治疗方法进行冋顾性分析，结合文献讨论乙状结肠扭转的诊治问题结果16 例经腹部X线检杳确诊，其中6例经结肠镜诊断，4例经剖腹探查确诊，其中1例误诊为“胃 扩张”16例行保守治疗，12例成功，均无并发症表现15例于-术治疗（8例扭转复位加|司 定术，7例乙状结肠一期切除吻合术），术后1例伴严重糖尿病者死于肺部感染及心律失常， 无吻合口漏结论 老年男性腹痛、腹胀和便秘应考虑本病的可能X线检杳可使约60% 的患者确诊对于无肠坏死及腹膜炎的患者，行结肠镜检杳有明显优点，诊断后即可试行复 位，成功率高，风险小对于有肠坏死及腹膜炎的患者，应及时手术治疗The diagnosis and treatment of sigmoid volvulus: A review of 27 casesAN Dali, LI Zhixia, CHEN folai.department of Surgery, Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, beijing 100730【Abstract ] Objective To summarize our experience with the diagnosis and treatment of sigmoid volvulus.Methods the clinical and management of 27 cases with sigmoid volvulus were analyzed and literatures reviewed.Results 16 cases were diagnosed by roentgenograms of the abdomen, 6 by colonoscopy, 4 by laparotomy, and one case was misdiagnosed as ugastrectasia?, .16 cases underwent non-operative detorsion ,12 cases succeeded without any complications. 15 cases were performed laparotomy （8 cases detorsion and colopexyj cases one-stage resection and anastomoses）.One case with severe diabetes mellitus died from pulmonary infection and arrhythmia after operation. no anastomoses leak occurred.Conclusion Elder male patient with complaint of abdominal pain, distention and constipation should be suspected sigmoid volvulus. About 60% of cases could be diagnosed by roentgenograms・ Colonoscopy has significant virtues to the cases without peritonitis and gangrenous bowel, and detorsion can be performed with high successful rate and low risk as soon as diagnoses are available. Laparotomy should be performed in time if non-operative detorsion are failed or cases have peritonitis or gangrenous bowel.【Key words] Sigmoid volvulus Diagnosis Treatment乙状结肠扭转是肠梗阻的病因之一，我院近20年來收治27例，现总结如下。

临床资料一.一般资料0 1980年1月至1998年12月我院共收治乙状结肠扭转27例 年龄32〜71 （平均&3） 岁,其中60岁以上者17例,占63%男性24例、女性3例，男女比例为8 : U二•临床表现与诊断亚急性起病者25例，病程3天至2个月，起病急骤者2例27例均有腹胀、腹痛的症 状，有便秘者9例查休27例均有不同程度的腹部膨隆及斥痛，18例腹膨隆不对称，6例 肠鸣音消失27例均进行腹部X线平片检查，其中12例显示扩张增大尢结肠袋形的乙状结 肠，呈马蹄铁”状，可见两个大液平面，从而诊断本病；1例误诊为“胃扩张”；4例顿灌 肠检查显示“鸟嘴征”而诊断本病;其余10例诊断“肠梗阻原因待查”，其中6例行结肠镜 检杳获得诊断，4例经剖腹探杳证实本病三.治疗采収非手术疗法16例，包括（1）插管排气复位法10例，7例成功；（2）结肠镜复位 法6例，5例成功复位后立即排出大量气体与粪水，腹痛、腹胀随即缓解，患者情况随之 改善，无肠损伤衣现对于非于术方法复位失败的4例和有腹膜炎或肠坏死征象者共15例 行剖腹探查术，术中见乙状结肠顺时针扭转5例，逆时针扭转7例，3例未记录扭转角度 180〜720度。

4例有肠坏死（均为临床检杳肠鸣音消失者）15例中行乙状结肠一•期切除吻合 术7例，包括4例肠坏死者，1例无肠坏死伴有严重糖尿病者，术后死于肺部感染及心律失 常，无吻合口漏；8例行乙状结肠扭转复位加固定术，痊愈出院讨论乙状结肠扭转是指乙状结肠以其系膜为轴发生扭转造成结肠梗阻其发病在柱界各地很 不一致［1, 2］,以中非、印度、东欧等地多见，西欧和北美少见国内以山东、河北等地 多见本病可发生于任何年龄，但以老年患者多见李志海［3］统计我国不同地区乙状结 肠扭转326例，60岁及60岁以上者214例，占65.5%男女发病率的比例自9 ： 1至1 ： 1 不等［2］本组60岁以上发病者占63%,男女发病比率8： 1,与报道相似乙状结肠冗长而其系膜基底较窄是本病的解剖学基础便秘、□结肠和肠动力异常是本 病最常见的诱发因索，而在妊娠妇女本病是肠梗阻最常见的病因［3］Northeast ［4］认为 本病可能与遗传有关其它可能引起本病的疾病包括肠腔蛔虫团、肠肿瘤、肠粘连、南美洲 锥虫病、硬皮病、肠气囊症等，体位姿势的突然改变亦可引起本病腹痛、腹胀和便秘三联征是乙状结肠抓转的主耍表现按发病的缓急可分为急性眾发型 和亚急性型。

但实际上不少病例是不能截然分型的［5］临床上以亚急性羽多见，通常为老 年患者，起病较缓，腹痛较轻，有进行性腹胀，多有便秘，全身情况较好本组27例中25 例为亚急性起病，2例起病急骤27例均有腹胀、腹痛，9例出现便秘检查腹部呈不对称 性膨隆，本组有18例；可有轻度压痛，一-般不发生肠坏死暴发型者少见，多发生于较年 轻的患者，病程进展快，腹痛重，腹胀轻，腹部床痛严重而常见全腹，易发生肠坏死X线腹部平片检杳在62%〜90%的患者显示扩张増大无结肠袋形的乙状结肠［6］,呈 “马蹄铁”状，可见两个大液平面本纽•有12例显示此征象而确诊廖翠薇［7］报告6 种平片征象：（1）乙状结肠内气液比22：1； （2）扩张的无结肠袋肠禅；（3）乙状结肠顶端位于 左膈下或高于胸10; （4）乙状结肠内辟贴近线；（5）下会聚点低于腰駅角；（6）乙状结肠重叠征 英中以前4种征象特异性及准确性较高6种征象中如有4利-或4种以上征彖阳性，诊断 本病较为可靠，诊断率达77.8%0对于腹部平片可疑，一般状况较好的早期扭转病例可行锁灌肠检杳，其典型表现为“鸟 嘴样”或“S”型改变，本组有4例山此『U确诊结肠镜可直接观察肠腔走行，诊断后即可 试行复位，成功率高，风险小，对于无肠坏死及腹膜炎的患者，比饮灌肠更加实用。

本组有 6例结肠镜检查获得诊断但对于有肠坏死或腹膜炎征象者应禁止以上两项检杏在无顿灌 肠或结肠镜条件时，试行灌肠，其容量少于500 mL,对诊断本病有帮助［3］対于乙状结肠扭转患者术前鉴别有无肠坏死，有时是困难的Anderson ［8］报告134 例乙状结肠扭转，其中15例肠鸣音消失，包括了全部13例肠坏死病例，因此作者认为肠鸣 音消失是肠坏死的最重要农现我院27例中6例肠鸣音消失，包括了全部4例肠坏死病例, 支持Anderson的报告对于无肠坏死及腹膜炎征象者，目前比较一致的意见是先试行非手术疗法：（1）插管排 气复位法患者収左侧卧位或截石位，在直肠指诊诱导下或在乙状结肠镜窥视下插入橡胶肚 管，复位成功的标志是①插管后立即排出大量气休与粪水；②腹痛、腹胀消失，患者情况随 之改善；③无肠损伤征象此法复位成功率76%〜92% ［6］复位后注意复杳腹平片，并 留直排气管3天［3］蹴27例中插管复位10例，7例成功2）结肠镜复位法本法的优 点是可治疗乙状结肠镜无法达到的高位扭转［9］,视野淸晰，可直接观察肠黏膜及肠腔走行; 减压彻底，肠蠕动恢复快；复位后尢需留置肚管；复发率低我院27例中行结肠镜检查6 例，5例成功复位。

目前对于非手术复位成功后是否述需择期行肠切除术尚存在争论争论的原因是扭转的 复发率（20%〜90%）、复发的病死率（9.3%〜21 %）以及择期肠切除术的手术死亡率（0〜 15.5%）,各组差异较大［3, 8, 10］对于非手术方法复位失败，插管后见血性粪水，有腹膜炎或肠坏死征彖者都应急诊行剖 腹探查术，术中检查无肠坏死者，可行扭转复位加固定术，系膜成型术，手术简单，但复发 率高印度BhatnagarEll］报告84例无肠坏死的乙状结肠扭转病例行乙状结肠腹膜外手术, 平均年龄60岁，平均手术时间50分钟，手术死亡率9%,术后76例随访0.5〜25年（平均 6年），无复发作者认为本术式尤其适于高危患者Tanga ［2］报告10例行“乙状结肠造 口术”，可在局麻下进行，于乙状结肠内放置Folly导管2周，使乙状结肠与侧腹壁粘连固 定，随访2年无复发乙状结肠一期切除吻合术适用于一般情况较好的患者李志海［12］报告105例一期切 除吻合术病例，死亡率3.8%,吻合口漏2.9%,无术后复发Naueder［14］报告21例一期 切除吻合病例，其中10例有肠坏死，术后2例死亡，分别为败血症和胃糜烂出血，尸检无 吻合口漏。

我院27例中7例行一期切除吻合术，其中4例有肠坏死1例无肠坏死患者伴 有糖尿病，术后死于肺部感染及心律失常，无吻合口漏对于一期切除吻合术技术近来有较 多报告Chung ［15］报告5例经腹腔镜辅助行小切口乙状结肠一期切除吻合术，其中2例 术中使用结肠灌洗装置手术创伤小，均1周恢复随访无复发Farouk ［16］报告9例使 用吻合器行一•期乙状结肠切除吻合治疗无肠坏死及腹膜炎的乙状结肠扭转，无手术并发症及 复发对于有肠坏死而一般情况较差的崽者可行Hartmann或Mikulicz手术，死亡率高（30%〜 50%）,需作二期手术术中需注意对于坏死肠段必须切除，不必先复位，以免毒素及细菌入血因肠腔内有潜 在爆炸的气体，应禁用电烧逆行性静脉血栓可使未抓转肠曲发生坏死，术中应注意切除足 够的范闌对于U结肠合并乙状结肠抓转，最好切除全部扩张的结肠，因单纯乙状结肠切除 复发率高［。