盆底功能障碍问卷(共2页).doc

精选优质文档-----倾情为你奉上盆底功能障碍问卷如果您有下列症状，请选择影响程度1. 经常体验到下腹腹压吗？□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响2. 经常感到盆腔坠胀吗？□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响3. 经常看到或感到阴道有肿物脱出吗？□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响4. 曾经需要推压阴道或直肠周围来协助排便吗？□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响5. 经常有膀胱排尿不尽的感觉吗？□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响6. 曾经不得不用手指托起阴道的膨出部分来协助排尿吗□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响7. 便秘，排便困难□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响8. 无法排尽大便 □ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响9. 在大便成形的情况下，经常不能控制排便 □ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响10. 当大便松散时，经常不能控制排便 □ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响11. 经常不能控制肛门排气 □ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响12. 经常在排便时感到疼痛□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响13. 排便急迫，不得不奔向卫生间去排便 □ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响14. 在排便时或之后感到有肠管从直肠脱出吗？ □ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响15. 经常感到尿频吗？□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响16. 经常有与排尿急迫相关的漏尿吗？急迫就是必须立刻去卫生间排尿的强烈感觉。

□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响17. 经常有咳嗽、打喷嚏或大笑引起的漏尿吗？ □ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响18. 经常有少量漏尿吗（点滴漏尿）？□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响19. 经常排空膀胱有困难吗？□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响20. 经常感到下腹或生殖道不适吗？□ 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响专心---专注---专业。