机械通气4-从基础到实践-机械通气模式cmv及ac)资料.pdf

机械通气-从基础到实践 冯冯 涛涛 内容提要 • 呼吸生理及机械通气原理 • 机械通气适应证和目标 • 机械通气的初始设置 • 基本机械通气模式及特点 • 机械通气监测 • 机械通气的报警和处理 • 机械通气的气道管理及护理 机械通气目标 病人得到多少氧病人得到多少氧, , 而不是呼吸机送出多少气而不是呼吸机送出多少气 机械通气中机械通气中, ,我们追求的是我们追求的是…… 呼吸治疗中呼吸治疗中, ,我们关注的是我们关注的是…… 满足氧合的更低压力满足氧合的更低压力 机械通气策略 保护性肺通气策略 •低潮气量低潮气量, , 低气道压低气道压 •足够的足够的PEEPPEEP •早期的自主呼吸早期的自主呼吸 呼吸周期 吸气开始 呼气结束 呼吸周期 1呼气 +1 吸气 = 1 呼吸周期 吸气结束 呼气开始 吸气阶段 呼气阶段 触发 切换 呼吸周期 触发 切换 一个呼吸周期 压力触发 流速触发 时间触发 容量触发 压力切换 容量切换 时间切换 流速切换 呼吸波形 压压 力力 时时 间间 曲曲 线线 呼吸波形 流流 速速 时时 间间 曲曲 线线 基本通气模式比较 VC-CMV/VC-AC模式模式 模式介绍 •持续控制通气持续控制通气(CMV) Continuous Mandatory Ventilation •辅助控制通气辅助控制通气(ACV) Assist Control Ventilation 模式介绍 •持续控制通气持续控制通气(CMV) 呼吸机完全代替患者自主呼吸呼吸机完全代替患者自主呼吸，患者呼吸频率、潮气，患者呼吸频率、潮气 量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制和实施；量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制和实施； 送气被动，呼气主动送气被动，呼气主动（依赖患者自身的胸廓和肺的弹（依赖患者自身的胸廓和肺的弹 性回缩力）性回缩力） 模式介绍 •辅助控制通气辅助控制通气(AC) 自主吸气用力（达到流速触发阈值）时提供通气辅助自主吸气用力（达到流速触发阈值）时提供通气辅助；； 呼吸频率由患者决定，潮气量、吸气流速、吸呼比由呼呼吸频率由患者决定，潮气量、吸气流速、吸呼比由呼 吸机控制吸机控制 送气主动，呼气主动送气主动，呼气主动（依赖患者自身的胸廓和肺的弹性（依赖患者自身的胸廓和肺的弹性 回缩力）回缩力） 模式特点-优点 •持续控制通气持续控制通气 (CMV) 保证通气量；保证通气量； 使呼吸机完全休息。

使呼吸机完全休息 •辅助控制通气辅助控制通气(AC) 保证通气量；保证通气量； 自住触发，利于人机同步自住触发，利于人机同步 一定程度锻炼呼吸肌一定程度锻炼呼吸肌 利于撤机利于撤机 模式特点-不足 •持续持续控制通气控制通气( (CMV)CMV) 不受自主呼吸调节，设置不当不受自主呼吸调节，设置不当 发生低通气或过度通气发生低通气或过度通气 呼吸肌失用性萎缩呼吸肌失用性萎缩 气道阻力或顺应性变化可产生气道阻力或顺应性变化可产生 过高气道压过高气道压 自主呼吸较强时发生人机对抗自主呼吸较强时发生人机对抗 •辅助控制通气辅助控制通气( (AC)AC) 受自主呼吸调节，呼吸过快、受自主呼吸调节，呼吸过快、 设置不当发生过度通气设置不当发生过度通气 自主呼吸不稳定时通气支持也自主呼吸不稳定时通气支持也 不稳定不稳定 适用人群 •持续控制通气持续控制通气(CMV) 适用于患者存在严重的呼吸抑制或呼吸暂停，用于提适用于患者存在严重的呼吸抑制或呼吸暂停，用于提 供最大的呼吸支持、减少呼吸功，如供最大的呼吸支持、减少呼吸功，如CPRCPR术后；术后； 不推荐用于自主呼吸较强或计划性脱机患者不推荐用于自主呼吸较强或计划性脱机患者 •辅助控制通气辅助控制通气(AC) 适用于呼吸中枢驱动稳定的患者适用于呼吸中枢驱动稳定的患者 不推荐用于自主呼吸停止或呼吸中枢驱动不稳定的患者不推荐用于自主呼吸停止或呼吸中枢驱动不稳定的患者 VC-CMV/VC-AC模式 •辅助辅助/控制通气控制通气(A/C) CMVCMV和和ACAC模式的结合：即自主吸气触发呼吸机送气时，模式的结合：即自主吸气触发呼吸机送气时， 按自主呼吸频率送气按自主呼吸频率送气(AC(AC模式模式) )；自主呼吸频率低于机；自主呼吸频率低于机 器预设频率或无力触发时，按呼吸机设置完全控制器预设频率或无力触发时，按呼吸机设置完全控制 (CMV(CMV模式模式) ) 既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证自主既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证自主 呼吸不稳定的患者的通气安全呼吸不稳定的患者的通气安全 临床主要用于初始治疗各种呼吸衰竭临床主要用于初始治疗各种呼吸衰竭 呼吸机界面  常规参数：常规参数：O2，，VT，，Ti，，RR，，PEEP  其他参数：其他参数： FlowAcc，，Pmax 参数设定  无自主呼吸触发时 通气影响参数→ VT，，Ti，，RR  有自主呼吸触发时 通气影响参数→ VT，，Ti，流速触发阈值，流速触发阈值 参数调节 • O O2 2  初始机械通气时F Fi iO O2 2100100％，后％，后根据氧合的情况滴定 F Fi iO O2 2水平，常规设置为35～40%;  一般情况保证SPOSPO2 29090％，％，在严重ARDS/AECOPDARDS/AECOPD时维持 SPOSPO2 288%88%即可;  F Fi iO O2 2持续超过持续超过5050％时，应警惕去氮性肺不张、氧中毒％时，应警惕去氮性肺不张、氧中毒 参数调节 • O O2 2 FiO2FiO2超过超过50%50%仍不能维持仍不能维持SPOSPO2 29090％时：％时： ①① 合理应用合理应用PEEPPEEP ②② 延长吸气时间延长吸气时间 ③③ 适当增加潮气量适当增加潮气量 ④④ 酌情镇痛、镇静改善人机协调酌情镇痛、镇静改善人机协调 参数调节 • VT  VT常规常规设置为8～～10ml/kg，，避免Pplat30cmH2O  ARDS/AECOPD应采用小潮气量通气  体重体重计算应按照理想千克体重来估算计算应按照理想千克体重来估算，不同疾，不同疾 病状态应区别病状态应区别对待对待  设置时还应考虑无效腔气量、管道顺应性、呼设置时还应考虑无效腔气量、管道顺应性、呼 吸机有无自动补偿功能等吸机有无自动补偿功能等 参数调节 • RRRR  根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR，完全通 气支持时应接近正常呼吸频率(12～20次/min)  设置时应考虑通气模式、PCO2目标水平、自主呼 吸水平  满足患者通气需求(MV一般达到7～8L/min)  根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调节 参数调节 • RRRR  潮气量、吸气流速决定吸气时间  呼吸频率决定呼气时间  为了获得较低的平均气道压、避免内源性PEEP， 给予足够的呼气时间是必要的 参数调节 • TiTi  常规I:E维持在1:1.5～2时通气效果最佳，AECOPD、 重症哮喘时可适当延长呼气时间降低PEEPi  无自主呼吸时，确定RR后，再调节Ti时间决定I:E； 有自主呼吸时，呼吸机送气应与患者吸气保持同步， 吸气时间一般为0.8～1.2s  根据目标pH和PCO2对Ti进行滴定调节 参数调节 • PEEPPEEP  应用一定水平PEEP以保证氧合并避免过高的FiO2  根据氧合情况滴定PEEP，一般设为4～6cmH2O(生理 性PEEP)  在ARDS时需要设置更高水平的PEEP（警惕气压伤）  根据目标pH和PO2对PEEP进行滴定调节 参数调节 • FlowAccFlowAcc  通过FlowAcc参数，可在吸气开始时修改压力上升 和流量增加的幅度  参数设置应考虑患者吸气用力水平（正相关）， 常规流速设置在40～100L/min，应用CMV通气模式 时，预设流速可偏低；而自主吸气过强时，预设流 速可偏高（避免吸气饥饿） 参数调节 • PmaxPmax  通过设置容量控制通气模式下的压力上限，避免 气道阻力或顺应性变化时，恒定潮气量产生过高气 道压而导致VILI发生  常规设置在30cmH2O 参数调节 • 触发触发灵敏度灵敏度  设定合适的触发灵敏度避免患者吸气初期过度呼吸 做功、防止人-机对抗，但过低可能导致误触发  流速触发一般初始置于1～3L/min  流速触发关闭 AC→CMV 报警设置  分钟通气量（MV） 高（低）于设置分钟通气量1010～～15% 15%  气道压（Paw） 高于气道峰压（PIP）5 5～～10cmH10cmH2 2O O ，一般不超过，一般不超过4040cmHcmH2 2O O  潮气量（VT） 高于目标潮气量1010～～15% 15%  窒息时间（Tapn） 常规设置为1515～～20s20s 。