脊柱术后康复.docx

脊柱术后康复概论术后康复要点1、 手术创面愈合1-2W，但要恢复到接近正常组织强度6W，骨愈合3个月，达到坚固程 度6个月使用外固定时间长短的参考标准：未作植骨的一术后外固定3—6W，施行植骨 者 3—6 个月再根据植骨，内固定以及外固定的强度进行适当的调整2、 脊柱固定术后的下床时间取决于下床后病变部位将承受的载荷①上肢为非负重，术后 +适当外固定二可以术后早期下床;②下肢为负重，术后外固定+辅助具以手杖等减少负重不 能早期负重③ 颈椎手术后+颈部外固定二可以早期下床④ 胸腰椎术后+外固定二不可早下床3、 手术后密切观察：发热 血沉 CRP 有无出现神经症状 一旦发生感染和神经症状加重者，则必须及时取出内固定物一、颈椎1、术后处置① 留置闭式引流，通常术后48h拔除② 如有硬膜囊损伤破裂时，应停止引流的负压，以避免吸取脑脊液③ 术后未排气前，应禁食水④ 导尿⑤ 记出入液体量（二）卧床牵引颅脑牵引用于①、寰枢关节前路固定术②、颈椎脱位骨折不稳定性损伤施行的前路融合和固 定术三） 更换体位① 严禁"拧麻花式"，②严禁颈部运动，③上半身连同头颈同时同方向运动四） 离床活动必须配戴矫形具固定颈部，Halo头盆环和Halo背心，外固定坚强，可早期下床高位颈椎围领和普通劲椎围领，允许劲椎小范围活动一）颈前路寰枢椎椎间融合术后1、 上位颈椎，颈髓手术注意有无呼吸异常。

2、 经口进路的手术，在术后3d内禁食，水3d后方可摄取流质术后1w 内每次饮食后用漱口水清洁口腔3、 口咽部粘膜创口均使用肠线缝合，不需拆线4、 Halo头盆环或Halo背心外固定2—3个月可早期下床5、 若取自体髂骨植骨者推迟2—3W下床，若异体植骨术后1W下床6、 术后体位：颈部轻度伸展位仰卧或 颅骨牵引7、 术后2—3W :佩带颈部支具，可下床活动8、术后2—3月X片复查骨融合后可去除外固定二）颈后路寰枢椎融合术后（McGraw 法）使用植骨+丝钢结扎 康复方法：参考（一）颈前路寰枢椎椎间融 合术后（三）颈后路寰椎椎融合术Brooks 法）参考（一））颈后路寰枢椎融合术（Magerl法）①椎间关节用螺钉加强固定；②颈椎在外固定保护下；③术后1W可 下床；④术后2—3月佩带矫形器五）颈后路枕颈融合术（Luque法）（1 ）自体植骨（髂骨）者，术后2—3W下床（2 ）异体植骨者，术后1W下床（3 ）术后2—3W在颈部支具保护下，下床，4）术后2—3月：解除外固定，一般3月（六）颈后路枕颈融合术（椎弓根螺钉固定）术后观察有无N根，脊髓症状加重（七） 颈前路下颈椎椎间融合术用于颈椎间盘突出症，颈椎管狭窄症 。

康复参考以上（八） 颈前路下颈椎多节段融合术后多节段退行性变，后纵韧带骨化症，感染，以肿瘤等病例，需在每个椎体间隙植骨或椎体次全切除后，大块植骨融合康复同上）（九）颈前路下颈椎不稳定融合术颈椎脱位 植骨+接骨板+钢丝内固定 十 ）颈后路下颈椎椎弓根螺钉术后内固定较坚强，易损伤N根脊髓（十一）颈后路椎板切除术后① 术后：仰卧位，颈围保护② 术后1一2W:戴颈围下床③ 术后 6W: 解除颈围（十二）颈后路椎管扩大术后切除脊髓肿瘤、椎管狭窄、后纵韧带骨化①术后在搬运，护理或用垫枕时，避免挤压颈项部，② 术后 仰卧位 沙袋固定于颈部两侧③ 术后2W戴颈部支具下床④ 术后12W解除颈部外固定，CT查椎板，MRI确认脊髓解除压迫二、胸腰椎术后一、康复原则（一）术后处理1、经胸（胸膜外）手术后处理经腹（腹膜外）（1）开胸，胸膜外侵袭的术后管理：① 1.18—1.27kpa（120—130mmH2O）负压胸腔（胸膜外）持续闭式引流，听诊呼吸音② 便携式X机检查肺扩张情况，出血、渗出液的变化③ 术后早期深呼吸运动④ 肺扩张后，引流量＜ 50mld可拨除引流管避免气体逸入胸腔内）⑤ 拨管后经X线确认肺扩张良好。

2）开腹， 腹膜外侵袭的术后管理：① 术后肠蠕动减弱 术后使用泛酸或前列腺素② 在恢复排气前，禁食水③ 麻痹性肠梗阻时，可用泛酸甲基硫酸新斯的明，前列腺素，腹部外敷、胃管插入、 肛管排气、灌肠2、其他① 一般确认出血停止后拔除闭式引流管，术后48h② 术前仰卧位排尿训练③ 无菌性导尿④ 术后2W拆线二） 术后卧床体位1 直接平卧（仰卧）或石膏床2、脊髓椎切骨术后，可引起脊柱不稳定术后必须使用固定坚强的头盆环固定支具3 下床活动，必须佩戴支具三） 体位变换翻身时，头、躯干、下肢、同时同方向转动、避免扭转四） 1、离床一般使用石膏背心、硬性（或软性）胸腰围2、胸腰椎移行部，采用胸骨上部，耻骨联合部和胸腰椎移行部三点式支撑石膏背 心或支具3、腰骶部采用单髋人字形石膏二 康复实施（一）外伤性手术① 不稳定骨折 如爆裂性骨折脱位以内固定器械为主复位固定② 大都后路进入，以短节段固定为主椎弓根螺钉内固定③ 前方融合固定，前方植骨+器械内固定1、 不伴有脊髓损伤的内固定术后① 术后体位：静卧在床，避免扭转② 术后1—3W :石膏围腰，支具、下床前腰背肌锻炼③ 术后3—6月：X片确认骨已愈合，可解除外固定。

2、 伴有脊髓损伤的内固定术后① 术后体位：电动旋转翻身床，定时更换体位，避免压疮，尽早四肢康复，术后原则上不 用外固定（避免压疮）② 术后3—6月：待重建的骨性支持结构恢复后，可进入坐位康复训练腰椎间盘突出症治疗硬膜外腔或骶管注射疗法（保守治疗）① 1%到多长因10ml② 地塞米松10mg （曲安缩松10mg，确炎舒松一A25mg长效皮质类固醇康宁克通 40—80mg）③ 有时加入 VitB1 100mg VitB12 1mg④ 东莨菪碱10mg有效时，可1—2W再注射1次，一般小于3次可引起硬膜外粘连椎板切除髓核摘除术（一般为半椎板切除）『局部侵润麻醉剂0.5%或 0.75%布比卡固 25—30ml生理盐水150—200ml11%肾上腺素5滴术后处理：1．术后患者腰部围一小中单，在搬动和翻身时，应扶持中单，保护腰部稳定，减 轻损伤和 pain.2 •术后24h内严密观察双下肢及会阴部N功能恢复情况，如N受压症状增加 应立即手术探查3 •术后48h拨出引流条4．术后小便困难，必要时扶持患者下床小便尽量不导尿，如 3d 无大便且腹胀者，可灌肠5 •术后卧床休息3d3d后在腰围保护下，下床站立，走路、保持腰部伸直位。

6•腰背肌锻炼 术后2W行腰背肌锻炼，术后3W行腹肌等长收缩训练，可促进 腰椎生物力学平衡恢复7．一般三个月后，可恢复轻工作，半年内不宜从事重劳动，弯腰抬重物脊柱微创术后康复（minimallyinvasivesurgeryofthespine ）（一） 颈椎微创外科1. 经皮齿突骨折螺钉内固定术，全麻下仰卧位，头颅骨牵引下稍后伸，在:形臂X线机监 视下操作无植骨）术后戴颈支具或颈围8—12W，至骨折愈合2. 显微内镜椎间孔切开术MEF）（microendoscopicforaminotomy ）俯卧位和坐位，全麻， C 形机 T 适应证—单纯根型颈椎病（ isolatedradiollopathy ） （无植骨）3. 颈椎前路椎间孔切开术（ anteriormieroforaminotomy ）（二） 腰椎微创手术1. 化学融核术 chymopapain 融核术2. 显微内镜腰椎间盘突出切除术（ microendoscopiclumbardiscectomyMED ）局麻/硬膜外/腰痳/全麻、俯卧位C形臂X线机（无植骨） 术后病人能排尿和起床即可回家3.显微内镜椎板减压术（ MEDL） （microendoscopicdecompressivelaminectomy）全麻插管，C形臂X线机透视下，最后行椎弓根置钉及连接杆，固定融合节段。

（行椎间盘切除，及上下椎体骨板，以接纳植骨）术后处理：① 对单纯MEDL病人，尽快苏醒去除输液，今早活动走动② 不用腰部支具，而用腰围(后方带钢条Corset )少用止痛药与肌松药③ 大多数患者24—48h出院4. 经椎间孔内镜下腰间盘突出摘除术( transforaminalendoscopicdiscectomyTED )在 X 线透视下(监视器和录像系统)局麻/ 俯卧位(无植骨)术后处理：①术后短时间监护病人②局麻手术，可当天回家但限制活动，以使椎椎间盘纤维环的破口愈合5. 等离子消融髓核成形术或射频消融髓核成形术(coblationnucleopasty)1999年12月，被u.sFDA批准用于临床适用于 椎间源性腰痛及某些椎间盘突出症用射频能量通过高温下分子分解下降椎间盘内压力，缓解pain，缓解椎间盘组织对N根刺激在电视X线监视下进针入)术后处理：①手术当日卧床休息②次日直腿抬高练习，并截腰围下地，渐增活动6. 经皮激光椎间盘减压术( percutaneouslaserdiscdecompression,PLOD )运用激光能量，将椎间盘气化，减少椎间内压力，使髓核回缩，下降对N根压迫，局麻下/ 侧卧/C形臂X线机观察。

三) 经皮椎体或椎体后凸成形术经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty )或后凸成形术(kyphoplasty)用球囊撑开者称(balloonkyphoplasty,BKY)适应证：新鲜胸腰椎椎骨质疏松性压缩骨折和陈旧性俯卧位/局麻/C形臂X线机透视下定位，观察操作术后处理：术后1—2d允许病人下地活动主要并发症，骨水泥渗漏聚甲丙烯甲酯（PMMA ）现趋于15%--30%注入量即可四）脊髓内置物固定术21 世纪以来在软组织扩张管内借助内镜完成椎体间植骨融合或侧方融合，并置入椎弓根 钉内固定术例如：1．内镜下 X-Tube 微创后路腰椎椎间内固定融合术（ PLIF）2．经神经孔椎间融合术（ TCIF）3．胸腰椎骨折内固定术4．颈椎后路内固定术（五）胸椎手术1. 微创显微胸椎间盘突出摘除术（ minimallginvasivethoracicmicrodiscectomy,MIID ）全麻、俯卧位、C形臂X线机监视，手术医生戴沿衣及围颈保护优点：经后路不扰动胸腔，对脊柱结构破坏少，对脊髓和N根减压而不扰动脊髓2 胸腔镜下胸椎间盘突出切除术 thoracoscopicdiscectomy ）显微椎间盘镜髓核摘除术硬膜外麻醉和局麻适应证：单纯椎间盘突出和合并同部位N管狭窄。

①手术后卧床 3d②应用抗生素 3—5d③ 若有n根水肿严重,vqtt地塞米松和甘露醇④ 术后 3d 后，带腰围下地活动 经皮穿刺胶原酶溶核、切吸术及激光烧熔术(尾于微创治疗和有限手术) 国内多用胶原酶(1)(髓核化学溶解术)在电视X线机监视下，和CT监视下穿刺胶原酶1200u 溶于生理盐水5ml，缓慢注入椎间隙 2)茎皮腰椎间盘切除术( 3)经皮激光髓核摘除术 激光气化一定量的髓核组织，从而减轻椎间盘内压激光总能量为1200丁左右对少数有两侧N根和马尾N广泛损害者，可做全椎板切除。