川崎病冠状动脉损害诊断及治疗进展.doc

川崎病冠状动脉损害诊断及治疗进展川崎病（KD）是一种急性、自限性的全身血管炎，好发于5 岁以下婴幼儿自1962年在日本首次发现,1967年日本学者 川崎富作首先报道以来，该病已在世界绝大多数国家或地区 陆续报道由于该病病因未明，临床表现比较复杂，全身多系 统均可受累，尤以冠状动脉（冠脉）为甚，约15%〜20%未经治疗 的患儿发生冠脉损害（如冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状 动脉狭窄，甚至闭塞）在日本和美国已经取代风湿热成为儿 童获得性心脏病的最常见疾病，目前已成为最常见的小儿后 天性心脏病之一，并可能成为成人缺血性心脏病的危险因素 之一［1］近年来，国内外学者对川崎病冠状动脉损害的研究 尤为深入，取得了重大进展，本文就川崎病冠状动脉损害的 诊断及治疗进展作一综述1川崎病冠脉损害的诊断研究❷以往川崎病的诊断主要依据日本KD研究委员会修订 的诊断标准［2］,即有以下6条主要临床症状中至少要满足5 条才能确定:①不明原因发热、持续5d或更久;②双侧结膜 充血;③口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红或干裂，并呈杨梅 舌;④发病初期手足硬肿和掌跖发红，以及恢复期指趾端出 现膜状脱皮;⑤躯干部多形红斑，但无水疱及结痂；⑥颈淋巴 结的非化脓性肿胀。

若二维超声心动图或冠状动脉造影查出 冠脉瘤或扩张，是4条主要症状阳性即可确诊而美国心脏 病协会(AHA) 2001年和2004年反复修改川崎病诊断标准［3］ 后，更强调发热5d以上为必备条件，同时诊断川崎病须排除 其他易引起误诊发热出疹性疾病近年来，由于不典型病例 的增多，已广泛采用美国心脏病协会制定的标准，并把部分 实验室检查指标作为重要的参考❷目前认为，KD的早期诊断主要依据临床症状和体征， 其最常见的早期表现为发热、皮疹、眼球结膜充血，唇红干 裂被称为KD面容，有一定的特征性，具有早期诊断价值［4］ 而肛周潮红脱皮，卡瘢反应也可早期出现，且卡瘢反应尚未 见于其他发热性疾病，对KD的特异性高，应作为早期参考诊 断指标之一 ［5］1)实验室检查:近年研究提示,KD患儿急性 期血小板及其代谢产物增多，对血栓、动脉瘤的形成及冠状 动脉的损害起重要作用麦智广等［6］,报道61例KD患者， 发病至入院平均7. 03do血小板均值达370. 5X10^9/L,并 随病程的延长呈上升趋势，提示一旦出现这些变化，可提示 早期诊断欧阳浩泽等［7］也发现，冠脉改变的患儿急性期血 小板平均容积(MPV)及最高血小板较无冠脉改变者明显增高, 急性期血小板活化状态显著高于恢复期。

血清C-反应蛋白 (CRP)及血沉(ESR)的明显增高和增快亦可反映血管炎症较 严重，易形成冠脉损害鲁炜慧等［8］总结1335例儿童KD的 实验室资料发现,KD急性期ESR增快,CRP升高，外周血血小 板、白细胞计数增高的发生率＞90%,提示可协助KD急性期临 床诊断晚近有报道,KD急性期进行血清骨保护素(OPG)的检 测有助于KD的早期诊断赵立健等［9］选择KD患儿90例、 因感染性疾病发热的30例，系统性红斑疮(SLE)20例，健康儿 童30例进行0PG检测，结果显示KD患儿血清OPG水平显著 高于因感染而导致的发热组,SLE组和正常儿童组认为，0PG 是KD患儿发生冠脉损害的危险因素，与冠脉损害的严重程度 密切相关，可用于预测急性期KD患儿是否发生冠脉损害罗 水姣等［10］也发现不典型KD者血沉明显增快(69. 1%), CRP显 著升高(56. 4%),血小板显著增高(49. 1%),白细胞计数升高 (60%) o认为患儿不明原因持续高热超过5d,尽管只符合2〜3 项KD的主要临床表现，应结合实验室检查，若血沉明显增 快,CRP显著增高，血小板计数显著增高或白细胞计数升高等 应拟诊不典型KDo此外，近年研究也提示KD患儿急性期血浆 脑钠肽(BNP)和NT-proBNP水平显著升高，可助诊断KD,而后 者相对于前者能更好的协助诊断KD,特别是对于不完全KD早 期诊断更具有意义［11、12］。

2)超声心动图检查:超声心动 图检查是目前较为理想的无创性的检查方法，可发现冠脉损 害的早期病理变化即血管壁显著水肿［13］不仅可作为KD 诊断的确诊依据，而且对KD的治疗和预后随访起着重要作 用超声可见管壁增多，回声增强模糊，由于管壁水肿，造成 管腔内经相对窄小，超声检查可见冠脉扩张，仅表现为管壁 增厚及回声异常，亦应提示早期诊断［14］文献报道［4］,冠 脉损害最早在3d出现，一半在病程9d内出现秦玉生等［15］ 报道冠脉损害最早在第4天出现，大部分在病程10d出现而高虹等［16］报道,388例KD中，有冠脉损害168例(43. 3%), 发生于病程ll~12d 105例(62. 5%),其中单纯左冠脉损害46 例，单纯右冠脉损害29例，双侧93例，合并心包积10例邓 萍等［17］的研究也得出类似结果,提出超声心动图作为KD诊 断、治疗及随访的常规检查,尤其对于怀疑KD患儿及时行此 项检查有助于早期诊断但由于超声心动图对显示远端冠状 动脉有一定困难，故有人提出必要时可行血管内超声心动图 检查或选择性冠脉造影3)其他检查:冠状动脉造影是判断 冠状动脉及其分支扩张或狭窄最准确的方法张丽等［18］通 过对9例KD合并冠脉损害恢复期患儿行选择性冠脉造影术, 结果显示对左右冠脉近端动脉瘤及扩张的检测，超声与造影 结果基本符合，但冠脉造影发现了远端多发病伴狭窄2例，左 前和支狭窄1例，冠脉闭塞伴侧枝血管形成1例，可见超声心 动图对远端冠脉病变及狭窄、闭塞或侧枝血管的检出存在局 限性。

同时作者采用三磷酸腺昔负荷超声心动图及选择性冠 脉造影于恢复期进行远期随访，认为前者是判断心肌缺血的 重要方法，后者对冠脉病变能做出一准确评估，两者结合检 查对KD冠脉损害的远期追踪有重要帮助［19］然而，由于冠 脉造影为创伤性检查方法，而KD患者大多数是婴幼儿，故该 方法在国内尚未能常规应用晚近认为，心电图异常中间接 反映冠脉损害，但单纯近心端冠脉扩张或动脉瘤形成并不影 响冠脉血流量，无法解释心电图异常，而远端小血管狭窄或 闭塞导致心肌缺血可能才是心电图异常原因至今的研究业 已证实，冠脉损伤KD患儿急性期的QT间期离散度(QTd)值延 长较非损伤组显著[20、21],值得今后重视此外，近年发展 起来的单光子发射计算机断层扫描、多层螺旋CT及磁共振 (MRI)等，也成为诊断KD冠脉病变的有效手段郁怡等[22] 采用超声心动图与双源CT(DSCT)对10例KD患儿检查，结果 前者所有患儿共有21个冠脉瘤形成，后者共观察到29个冠 脉瘤，其中8个较小的位于中远段的冠脉瘤超声心动图未能 发现提示DSCT较超声心动图检查敏感度高、精确，具有诊 断价值，可作为早期诊断的一种辅助检查总之，对持续发热 患儿出现川崎病面容、卡瘢反应、肛周潮红、脱皮、血小板 异常升高，结合血沉升高,CRP升高，超声心动图提示冠脉损 害者应结合其他临床表现，可适当放宽诊断标准，疑诊KD,争 取早期治疗，达到减少冠脉损害发生的目的。

2川崎病冠脉损害的治疗研究❷川崎病一旦确认后，均应用阿斯匹林和丙种球蛋白 (IVIG)治疗，合并冠脉损害者需延长阿斯匹林的用药时间， 直至冠状动脉恢复正常近年研究发现,KD在急性期存在明 显免疫失调，而IVIG含有多种天然抗体，具有中和免疫复合 物，中和过敏原及促进条理吞噬作用［23］,反馈抑制抗体产 生，减轻免疫功能紊乱，消除潜在感染，提高机体免疫力等作 用IVIG治疗中主要是剂量和用药时机值得关注，一系列的 研究发现，冠脉病发生与IVIG剂量呈负相关，且 IVIG2g/ (kg•； d)单次应用与 IVIG400mg/ (kg•；d) 连用5d相比，更能明显降低冠脉瘤的发生［24］近年来，国 内外推荐大剂量IVIG治疗KD,如在发病后10d内使用可减少 冠脉损害蒲治先［25］对比IVIG治疗组和非IVIG对照组的 治疗效果,发现冠脉损害发生率前得为0,后者为11.8%,提示 早期使用大剂量IVIG治疗KD,确可降低冠脉损害的发生率 杨亚玲等［26］对KD患儿分别采用单次IVIG(2g/kg)和分次 IVIG(400mg/kg/d)治疗，显示单次大剂量IVIG在急性期症状 的缓解明显优于分次的方法，冠脉损害的发生几率也明显低 于分次的方法。

而阿斯匹林具有抗炎抗凝作用，是治疗KD的 主要药物，发热期中等剂量：30~50mg/(kg•；d),分3次 口服，服药至退热，约2周左右退热期 5~ 1 Omg/ (kg• ；d)l次口服，服药至血小板计数和血沉恢 复正常，约2个月左右但单用阿斯匹林治疗，虽可缩短热程, 却不能减轻冠脉损害，不能预防发生冠脉扩张和动脉瘤，故 目前多主张在应用IVIG的同时口服阿斯匹林治疗此外，对 IVIG无反应的治疗，多主张追加IVIGr2g/kg-次静脉滴注, 若发热不退可加用甲泼尼龙冲击治疗，剂量20~30mg/(kg•； d), 一次静脉滴注，连用「3d,然后改为 泼尼松2mg/(kg•；d)分次口服然而，糖皮质激素治疗 KD至今仍存在争议，需进行多中心的临床试验进行评价❷综上所述，川崎病动脉损害的研究已取得重大进展, 虽然对KD的诊断目前尚无特异的实验室诊断指标，但根据临 床表现及超声心动图检查使其早期诊断率明显提高大剂量 IVIG合并使用阿斯匹林治疗已成为KD的标准治疗，能使冠脉 损害的发生率明显降低然而，由于KD的发病机制至今尚无 完全明了，故寻找更加快捷有效的治疗方法仍是今后努力的 方向。

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