09第九章 直肠脱垂.docx

直肠脱垂一、概念直肠脱垂（prolapse of roctu m,是指肛管、直肠粘膜、直肠全层和部分乙状结肠 向下移位而脱垂于肛门外的一种疾病只有粘膜脱出称不完全脱垂;直肠全层脱 出称完全脱垂 如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠; 脱出肛门 外称外脱 垂本病亦多见于妇女,女性的发病率是男性的 6~10倍, 60~70岁是发病的高峰 在祖国医学中,属于盘肠痔、重叠痔、脱肛、脱肛痔、截肠等范 畴二、病因现代医学认为直肠脱垂的病因与解剖、 慢性消耗疾病、 手术损伤等因素有关, 病理过程一般是由以下因素导致盆底组织失去对直肠的支持固定作用, 以致直肠 粘 膜层松弛, 容易与肌层分离, 进而形成直肠滑动疝及肠套叠, 最终直肠全层脱 垂而发 病① 滑动疝学说：1912年Moschcowitz提出直肠脱垂是直肠与子宫（男性为膀胱 之间盆腔陷凹腹膜的滑动性疝在腹腔内脏的压迫下（腹内压增加,而直肠前 壁不能 承受这一压力, 盆腔陷凹的腹膜皱襞逐渐下垂, 将覆盖于腹膜部分之直肠 前壁压于 直肠壶腹内,形成套叠,这种脱出主要是直肠前壁,能形成严重的直肠脱垂② 肠套叠学说肠套叠学说：1968年Broden及Snellman认为直肠脱垂非滑动性 疝, 而是乙状结肠、 直肠套叠。

他们证实直肠套叠开始于乙状结肠、 盲肠交界处, 套叠后,乙状结肠、直肠的附着点 （固定点 将下拉,由于反复向下拉,直肠逐渐 拉向远 端,当肠套叠向下进行到达两侧神经血管柄部位时 （直肠侧韧带处 ,此处因有较强 的筋膜附着,套叠通过较为困难,需要一定时间,而反复的腹内压增加,以及排便时用 力,直肠和乙状结肠交界处的固定点受到损伤而造成侧韧带变弱,套叠即可通过此处, 直到脱出肛门外,形成直肠前壁和后壁长度相等,肠腔位于中央的直肠脱垂③ 直肠周围起支持、固定、上提直肠作用的肌群，如提肛肌、直肠纵肌、联合 纵 肌 , 及直肠侧韧带、盆底筋膜等发育不良或衰退 , 失去支持固定作用 , 而致直肠 脱 垂④ 腰骶神经损伤， 肛门肌肉运动共济失调， 肛门括约肌松弛无力， 肛管直肠环断 裂，组织缺损，神经营养障碍，使肛门神经失调，肛门括约肌松弛，无力支持而 脱出⑤ 盆腔组织和肛管松弛无力学说:由于骨盆底肌群和肛管松弛， 失去支持固定直 肠作用，当脂压增加时易发生移位而脱出肛外⑥ 小儿骶尾弯曲度较正常浅， 直肠呈垂直状， 当腹内压增高时直肠失去骶骨的支 持，易于脱垂某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，当腹内压增高时，肠襻 直接压 在直肠前壁将其向下推，易导致直肠脱垂。

⑦ 因长期便秘、腹泻、前列腺肥大、排尿困难、慢性咳嗽等，使腹压持续升高， 使肛尾缝过度伸展而松弛， 导致提肛肌板下垂， 裂隙韧带拉长， 直肠颈拉开而发 生直 肠脱垂⑧ 年老体弱以及妇女多次分娩， 肌肉张力减迟， 骨盆肌松弛无力， 而致直肠周围 组织失去支持，不能固定直肠于正常位置发生直肠脱垂⑨ 原本患有三期内痔、 直肠息肉、 肿痛等长期脱出等疾病， 牵拉直肠粘膜向下 移位或直肠粘膜下层组织疏松，粘膜层与肌层失去粘连固定作用，形成粘膜下移而 脱出三、解剖特征和病理改变直肠脱垂典型的解剖特征和病理改变应包括：(1直肠自身套叠；(2深Douglas沟 或深陷凹 ;(3直肠与骶骨岬不固定 ;(4直肠和乙状结肠冗长 ;(5盆底和肛门括约肌薄 弱，直肠周围支持组织松弛，提肛肌分离等 ；(6可能存在的直肠膨出和其他异常理 想的手术方法应尽可能改正这些异常中医学认为,脱肛多因小儿气血未旺,老年气血两亏,或由劳倦、房室过度,久病 体弱,以致气血不足,中气下陷,不能收摄而形成;也有因气热、血热,或因 气血两虚兼 湿热而脱出气血亏损, 湿热下注. 不能收摄; 气虚下陷, 中气不足,失固而脱,不能 升提,肺肾两虚,寒热洞泄,不能固摄,为本病根本原因。

直肠脱垂的分类与诊断标准直肠脱垂的分类方法颇多, 迄今尚未统一 国内外对直肠脱垂有多种分类, 有 分 为不完全性和完全性直肠脱垂 , 显性和隐性直肠脱垂, 直肠粘膜和直肠全层脱 垂国家中医药管理局在 1994年制定了全国统一的直肠脱垂诊断标准分不完全 性脱垂，完全性脱垂，重度脱垂3种:①不完全直肠脱垂:也称为I度直肠脱垂，多见 于排便或努挣时,直肠粘膜脱出,色淡红,长度小于 3~5cm ,质软,不出 血,便后能自行 回纳，肛门功能良好者;②完全性直肠脱垂:也称为II度直肠脱垂,排便或腹压增加时, 直肠全层脱出，色红，长度在 5~10cm ，圆锥形，质软，表面为环状有层次的粘膜皱襞，便 后需手法复位，肛门括约功能可下降③重度直肠脱垂:也称为III度直肠脱垂，排便 或腹压增加时，直肠全层或部分乙状结肠脱出，长度大于 10cm ，圆柱形，表面有较浅 的环状皱襞，触之很厚，需手法复 位，肛门松驰，括约肌功能明显下降四、临床表现本病的临床症状及特点非常明显，但脱垂需至一定程度患者自身才会查觉 主 要的症状为肿物自肛门脱出初发时肿物较小，排便时脱出，便后自行复位 以后肿 物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。

最后在咳 嗽、用力甚至站立时亦可脱出 随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有粘 液流出，致使肛周皮肤湿疹、痛痒因直肠排空困难，常出现便秘， 大便次数增多，呈 羊粪样粘膜糜烂、破溃后有血液流出检查时可以发现肛门括约肌松弛无力，蹲位努挣或排便时可见肿物脱出 肛门 镜 下可见直肠内黏膜折叠五、鉴别诊断内痔:便时内痔脱出肛门外，便后痔团自行回纳者为II期内痔;便后痔团不能回 纳，需用手法复位者为III期内痔内痔脱出物为结节状隆起，呈梅花状或环状，颜色 紫红或鲜红色，可见充血肥大的痔块，粘膜菲薄易出血，痔核之间有纵 沟外痔:常因粪便干结，排粪用力后肛缘外突发生肿物、疼痛明显，局部为圆 形肿 物，触痛明显，皮下有紫蓝色结节，多为血栓性外痔;肛门皮肤反复轻微损伤和感染，可 使皮肤红、肿、热、痛、皮肤皱褶肿大形成炎性外痔;炎症消退后，遗留成皮赘， 为结缔组织性外痔，仅有便后肛门部不适，不易清洁或瘙痒等症状 肛乳头肥大:除 小的三角状、米粒状肥大的肛乳头外，较大的肛乳头可随排便脱出肛门外，部分能自 行回纳，有的需用手托回复位，临床仅有肛门不适、无压痛，很少出血，可以是一个，也 可以是数个直肠息肉:直肠下端息肉可随排便脱出肛门外，能自行回纳，息肉表面为粘膜，粘 膜发炎时呈草莓状，脱出息肉有蒂呈葡萄形，常易出血，成人少见，多见 儿童。

肿瘤:直肠腺瘤、绒毛状或乳头状腺瘤、黑色素瘤、低位直肠癌等可随排粪脱 出肛门外，伴有便血和脓血便肛管癌可疼痛和出血，肿物呈菜花样，常在肛门外肛管 直肠癌的晚期，也可出现肿物脱出于肛门外，有明显恶臭，形如菜花，坚硬不平，排便困 难，便条变细，便带粘液脓血六、治疗依发病年龄、 病情严重程度不同而采取不同手段 一般而言， 儿童期直肠脱 垂应先采用非手术治疗和硬化剂注射治疗 ;对于全身情况较好的成人完全性直肠 脱垂患者可选择经腹手术方式 :而全身情况差者或老年病人或急性嵌顿脱垂病人 应 考虑经会阴手术一非手术治疗主要用于治疗轻症者，包括教育病人养成正常排便规律、加强会阴部锻炼、中 医药针灸治疗以及生物电刺激、硬化剂注射等治疗方法1. 中医的辨证治疗《疡科心得集》 :治脱肛之症,不越乎升举固摄益气主要可分内、外药物 治 疗、针灸内、外药物及针灸治疗可以增强盆腔内张力,增强对直肠支持固定作 用对I度直肠脱垂，尤其对于儿童可收到较好疗效但对于II、III度直肠脱垂较 难彻底治愈1 内治①脾虚气陷证:便时肛内肿物脱出，轻重不一,色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神 疲乏力，食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软。

舌淡、苔薄白，脉细弱 治以补气升提， 收敛固涩方用补中益气汤加减脱垂较重，不能自行还纳者，宜重用升麻、柴胡、 党参、黄芪;腰酸耳鸣者，加山萸肉、覆盆子、诃子 ②湿热下注证:肛内肿物脱出， 色紫黯或深红，甚则表面溃破、 糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感舌红，苔黄腻， 脉弦数治以清热利湿方用萆薢渗湿汤加 减出血多者，加地榆、槐花、侧柏 炭2 外治① 熏洗:以苦参汤加石榴皮、枯矶、五倍子，煎水熏洗，每天2次② 外敷:五倍子散或马勃散外敷3针灸① 体针及电针:取穴长强、百会、足三里、承山、八髎、提肛穴② 梅花针:在肛门周围外括约肌部位点刺4 硬化剂注射疗法目前硬化剂注射疗法临床开展比较广泛， 技术相对比较成熟 该疗法是将硬 化 剂注入直肠黏膜下、 骨盆直肠间隙与直肠后间隙， 产生无菌性炎症反应， 使直 肠黏 膜与肌层、直肠与周围组织粘连固定该法是目前治疗I—II度直肠脱垂的一种 重要手段尤以治疗I度直肠脱垂的效果最佳，主要应用于儿童病人,对不能承受手 术或不愿接受手术的病人仍能给予治疗,缺点是对注射药物与操作技术要求较高高位点状粘膜下注射法 （简称高点注射 分为脱出直接暴露下注射和肛门镜 下 注射法。

①脱出暴露下高位注射要点:使肠管全层脱出 （相当于术前脱出长度 ,碘伏 消毒粘膜表面,再用温盐水冲洗,温盐水纱布温敷暴露的肠粘膜,术者手托进行操 作 注射先从脱出肠腔最远端开始,向末脱出显露的腔内粘膜下注射,分 3点逐步 向近端叠状塔形注射,环绕一周渐渐向上方推进;粘膜下层注入 1:1消 痔灵注射液,每 点 2ml ,用 5号细长针头注射,注射总量依脱垂程度不同而定,一般控制在 30ml-90ml 之间,每点、区之间相隔 lcm ;对齿状线部位的注射同痔 （内痔和静脉曲张型 的消痔 灵注射方法; 最后将脱出肠管还纳复位 再消毒肛周 皮肤,进行经直肠周围注射 法②肛门镜下注射方法:肛门镜进入位置较高,有利于在粘膜松弛上方注射药物， 效果好 注射从镜内口前方最高点进针, 粘膜下 方注药,每点约 2ml ,平均注射量 40ml ,注射后多形成柱状,分布于肠腔内要求尽量一次性进针,从上至下,由近端至 远端 （齿线上一次完成注射直肠周围扇形三点注射法 :继粘膜下注射后,再次消毒肛周皮肤,分别于截石位 3、6、9点,肛缘外1.5cm-2cm以内定位选用腰穿针,20ml针管，并更换手套，严 防感染发生。

药物选用 1:1或 1:2浓度的消痔灵注射夜药量 15-45ml ,每点区域内 5-l5ml进针3cm后,术者用食指进入肛内，于齿线上方粘膜区与腰穿针方向一致， 摸清针尖端位置未穿破直肠壁，针尖与手指尖相距1cm之间为宜进针深度为8cm，边推药边退针，缓慢退至3cm处，约在肛提肌部位上方将 药推注 7ml ，然后由本点向外退针至皮下，再分别向上、下两个方向进针，构成扇形， 分别注药 4ml ，每点区域共 15ml二手术治疗依发病年龄、 病情严重程度不同而采取不同的治疗手段，国内外报道的治疗直 肠脱垂的方法多达 200种以上，常用的术式也有数十种，采用何种手术方法一直存在争议无论施行何种手术, 只有在解除解剖异常的同时认真解决功能异常, 才能 取得较好结果1. 手术的基本原则有症状的或严重的直肠脱垂多需外科手术予以修复、 纠正在遵循个人习惯 的基础上提倡个体化治疗 目前倾向根据脱垂的严重程度、病人对治疗的渴望程 度、 可耐受程度和是否存在盆底疾病选用不同的方法 治疗原则上是尽量同时纠 正直肠脱垂的各种解剖异常 手术的目的在于 :(1修复直肠壁本身的薄弱点及松 弛的括约肌 :(2修复或纠正盆底组织薄弱区 ;(3提高或闭合直肠膀胱 (子宫 陷 凹 :(4 纠正直肠直线化并使其固定 ;(5处理冗长的肠管及肠系膜 :(6处理滑动 疝等。

2. 手术方式分经腹部手术、 经会阴部手术、经骶尾部手术及经腹腔镜手术四种途径 经 腹部手术可达到解。