二甲评审细则医院-章.doc

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评 审 标 准评 价 要 点评审方法 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按1:1.60～1.702）每床至少配备0.88名卫生技术人员每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:14.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:15.至少有3名具有高级职称医师6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。

2、查医院医疗用房面积3、查医院实际开放床位数B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上3.护士中具有大专及以上学历者＞20%4.平均住院日≤10天5.保持适宜的床位使用率≤93%6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录1、查医院统计报表、看平均住院日、床位使用率2、查有无增加床位的申请3、同C【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%2.护士中具有大专及以上学历者＞30%1、查临床科主任一览表（含职称）2、同C 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作可提供 24 小时急诊诊疗服务★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗3.预防、保健、康复独立设置4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

1、查设备设施一览表2、现场查急诊科是否独立设置、独立排班3、现场查看预防保健、康复是否独立设置、是否体现功能4、查重症医学床位数、查占全院床位百分比5、现场查看医学影像（放射、CT、超声等）是否可提供24小时急诊服务B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%2.且符合重症评估标准的患者≥30%3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务1、同C2、现场核查ICU患者符合重症评估标准的人数3、同C【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%2.且符合重症评估标准的患者≥40%1、同C2、同B一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评 审 标 准评 价 要 点评审方法 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准详见附件 1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。

提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）1、查《医疗机构许可证》正副本，看诊疗科目设置情况2、查一、二级科室设置情况3、查前一年手术和住院的前十位病种B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室1）内科：二级专业科室中至少1个2）外科：二级专业科室中至少1个2.所有科室设置齐全，无科室缺失如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件1、查卫生行政部门的文件，看有无重点科室2、查卫生行政部门的文件，看有无支持条款A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。

同B 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准详见附件 2）【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%1、对照附件及标准看是否符合2、查工程技术人员一览表【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享1、查临床、医技科室、主任一览表（含职称）2、现场查看是否达标A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科2.医技科室主任具有副高职称＞30%1、看卫生行政部门文件2、同B二、科学规范的内部管理机制评 审 标 准评 价 要 点评审方法 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目2）完成边远地区医疗服务援助项目3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）4）其他项目1、查医院宗旨、院训及发展规划看是否体现2、查保障基本医疗服务的相关制度和规范3、现场查卫生行政部门指定的社会公益项目完成资料B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖1、查医院文件，看有无控制费用的措施2、查获得嘉奖的情况A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效2.社会调查满意度高1、看相关总结及数据（平均门诊费用、平均住院费用、药占比、新农合病人实际报销比例等）2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计） 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结1、看有无相关制度，看是否能起到保证作用2、看培训计划和每半年评估总结B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议查效果评价，看是否收集工作的意见和建议，是否采纳建议A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理查有无持续改进的措施和方法 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案1、查有无实施方案，是否以文件形式下发到各科室2、查有无实施方案并以文件形式下发到各科室3、查有无本院级诊疗指南、操作规范和质量管理方案B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进查有无专门部门（医务科）及专人对上述工作每季度检查、分析和改进。

A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理1、查专业数及病种数，查入组率完成率2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资料）3、查信息科及医务科有无系统及运行情况二、科学规范的内部管理机制评 审 标 准评 价 要 点评审方法 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施1、查相关记录及材料，看是否进行系统调研（指整个服务流程多科协作的调研）2、查相关材料看是否系统调研3、查有无措施，是否根据调研结果【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施2.缩短患者住院等候时间3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。

4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间1、查是否落实整改措施（包括看现场）2、查实际住院等候时间3、现场查门诊及住院排队情况4、现场查医技报告完成情况【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势查有关报表 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用C】1.有贯彻落实《。