如何落实卫生标准-感控

1、CSSD标准问题 及管理、督查要点,卫生部医院感染标委会 巩玉秀 2010.4,主要内容,一、回顾学习、落实标准 二、问题及要点释义,一、回顾,中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部通告 卫通200910号 现发布医院消毒供应中心 第1部分：管理规范等6项卫生行业标准。其编号和名称如下： 一、 强制性卫生行业标准 （一） WS 310.1-2009 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范； （二） WS 310.2-2009 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范； （三） WS 310.3-2009 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。 二、 推荐性卫生行业标准 （一）WS/T 311-2009 医院隔离技术规范； （二）WS/T 312-2009 医院感染监测规范； （三）WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范。 以上标准于2009年12月1日起实施。 特此通告。 二九年四月一日,卫生标准：是政府为实施国家卫生法律法规和有关卫生政策，保护人体健康，制定的强制性技术规定（大多数情形），是政府的技术法规。 医院:规范自身管理、医务人员行为 卫生

2、行政管理、监督 卫生执法 基础 技术依据,积极行动，贯彻落实标准 卫生行政部门（医政、监督）： 1、举办“标准”培训班理解标准 2、制定考核、督查办法与标准 3、抓典型确立样板 4、细化操作、管理环节培训 5、检查落实面上 医院： 1、CSSD扩建、改建 2、人员调整 3、分散 集中 4、根据标准完善制度、岗位职责、流程,贯彻CSSD标准,需要了解： 标准总体框架、思路 ，抓住要点。 三标准：以保证质量、医疗安全为目的 关系：管理规范：规范医院管理，为技术规范的落实奠定基础 操作规范：规范行为 监测标准：监督评价监测 三者间相互关联（学习、贯彻落实） 共同构成CSSD管理、技术操作和监测的标准要求执行 中不能偏驳。,要点,通过标准的用辞，掌握要点： 应必须，即必须执行的（督查的重点） 宜推荐、建议（个别条款）这样做 可允许、可以（个别条款）这样做，或可以从中选择某一方法。 通过前言：了解标准中哪些条款是强制的（应）；哪些条款是推荐性的（宜）,术语和定义：也是标准的组成部分，需要学习和督促落实。如： 管理规范对去污区、检查包装与灭菌区、无菌物品存放区的定义功能、性质 去污区应按污染区管理

3、 检查包装与灭菌区、无菌物品存放区按清洁区管理,二、问题及管理、督查要点,CSSD 第一部分 管理规范 医院管理： 集中管理是保证消毒供应工作质量的重要举措 依据：循证（成本效益）、专业（职责）、工作量、调研（质量） 4.1.1 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 实施中的问题：如何理解“范围”中“本标准适用于医院CSSD和为医院提供消毒灭菌服务的社会化消毒灭菌机构。暂未实行消毒供应工作集中管理的医院，其手术部（室）的消毒供应工作应执行本标准。” 把握：集中处置 集中管理（实地查看） 或查看设计图纸依据“4.1.4 应将CSSD纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务和发展规划相适应；”,问题：某院由于待遇问题，护理队伍不稳定，护理部提出，口腔科门诊的器械清洗、消毒由一个清洁工人兼任就可以了，规范没有要求要护士来做这工作。到底器械清洗、消毒、灭菌工作该由谁来做呢？ 涉及：1、口腔器械应集中由消毒供应中心管理还是自行处理 2、什么人可以承担清洗、消毒工作 1、关于集中管理(前述) 4.1.2条“内镜

4、、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒”。 考虑有些医院已经依据卫生部2004、2005年先后下发的内镜规范和口腔诊疗器械规范，对内镜室、口腔科在清洗、消毒设备等方面有较大投入，为避免资源浪费，故给予医院一定选择权 。 但是如未曾投入或达不到要求可以依据后半句进行管理。宗旨、出发点应是保障清洗、消毒质量，保证医疗安全。 建议督查时予以检查。,2、什么人承担清洗、消毒工作 6.1规定“医院应根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。” 工作量决定配置的人员数量； 各岗位需求指对人员素质的要求，应包括知识、技能； 合理、分层次使用人力CSSD不同岗应由不同人员承担； 未规定护士、工人的比例，给予医院更多自主权； 涉及决定器械清洗、消毒、灭菌方法选择，精密器械处理，质量控制等关键岗位应由护士承担；一些简单清洗、装卸载等体力工作可由工人在护士指导下承担；鉴于工人未经医学相关专业培训，缺乏有菌、无菌，消毒、灭菌，隔离以及基本微生物常识，对清洗消毒与医疗安全的关系不了解，不应全部由工人来担当。,关

5、于CSSD管理体制： 问题：某院归护理部管，感控也去查我们，护理部的考试，操作我们还要参加，能建议我们应该归谁直接领导？职能部门的直接领导下如何理解？ 调研：科护士长：对CSSD业务较弱；护理部欠了解。 4.1.3 应理顺CSSD的管理体制，使其在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。 背景： 现状：多数隶属护理部给医院自主权 直接领导：人员（配置、培训、考核、职称晋升），业务（管理、纳入质量管理、考核、评价） 医院感染：监督、指导,对外提供服务需加强监督 问题：如果要为周边单位提供消毒供应服务，是否需要先取得卫生部门落实新规范检查达标资格，才能为他人提供服务？ 4.1.5 鼓励符合要求并有条件医院的CSSD为附近医疗机构提供消毒供应服务。 符合要求：符合CSSD三项标准（管理、操作、质量监测） 有条件：人员数量及素质、设备设施配置 需要：各级医政、CDC、医管、卫生监督部门，加大管理、指导、监督的力度，保证医疗安全。,问题：建议卫生部医院感染管理中心，尽快建立各区域的社会化消毒机构，以确保中小型医院及社区医院消毒灭菌质量. 医疗机构及社会化消毒机构的建立于审批，由各地卫生部门会同政

6、府统筹考虑，纳入区域卫生规划请联系当地卫生部门。,CSSD管理： 对CSSD的管理、督查应注重内涵 问题：督查标准表面化 CSSD自订制度：内涵、连续性待体现 主动服务临床的意识需加强 4.2.1 应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。 4.2.2 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。 4.2.3 应建立与相关科室的联系制度 4.2.3.1主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。 4.2.3.2 对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。 督查要点：岗位职责清洗质量检查务必落实（技术操作规范 5.6.1；）实地抽查 操作规程与4.2.3.1相结合，掌握分类处理方法、操作程序、监测 消毒隔离明确三区管理要点 ,基本原则： 问题：大三阳患者手术后的器械应如何处理（手工）？ 病房对接触有传染性体液的器械，还用消毒吗？ 5.2 诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭

7、菌的程序，并符合以下要求: a)进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。 b)接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 c)被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行技术操作规范中规定的处理流程。 即明确了除c)以外，机洗、手洗都按用后“及时清洗、消毒、灭菌的程序” 去污区人员防护 循证：彻底清洗是消毒、灭菌的保证。 物品的处理需： （1）按基本原则； （2）去污区人员防护； （3）及时回收的措施（工作量测试、人力安排） （4）设备（清洗消毒灭菌器的必要性）,建筑要求 几个需注意的方面 （1）CSSD的位置： 7.2.1 CSSD宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。 个别省市为强调CSSD的重要性，改为“不应” 把握：利于物品传递 解决好温度、湿度控制 （2）辅助区域面积适当 （3）工作区域划分应遵循 7.2.4.2 a) 物品由污到洁，不交叉，不逆流。 b）空气由洁到污；,如何理解“7.2.4.4 d 检查包装及灭菌区的专用洁具间

8、应采用封闭式设计”？洁具间可否放在该区的缓冲间？ 该条本意：如检查包装及灭菌区内设洁具间 （1）应专用，即不能与去污区共用； （2）应封闭，即应有门，以免污染检查包装及灭菌区。 （4）缓冲间原则：去污区人员防护、防止将污染带出； 检查包装灭菌区杜绝器械二次污染、防止外部污染带入。 注意缓冲区内的交叉,设备设施： 关于清洁剂：基层医院 请问酶洗剂具体是什么？ 用过后的手术器械清洗干净后，如果没有酶等保护剂，还可以用什么作为保养剂来保养再次消毒的器械？ 9.1 清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。 9.1.1 碱性清洁剂：pH值7.5，应对各种有机物有较好的去除作用，对金属腐蚀性小，不会加快返锈的现象。 9.1.2 中性清洁剂：pH值6.57.5，对金属无腐蚀。 9.1.3 酸性清洁剂：pH值6.5，对无机固体粒子有较好的溶解去除作用，对金属物品的腐蚀性小。 9.1.4 酶清洁剂：含酶的清洁剂，有较强的去污能力，能快速分解蛋白质等多种有机污染物。 使用酶清洁剂彻底去除有机物污染。,关于润滑剂 器械保养不能用石蜡油，现在要求用什么保养？请问器械保养

9、应选何种润滑剂？保护器械的水溶性润滑剂叫什么名字？在哪能买到？ 9.5 润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好的相容性。不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能。 请按上述要求，自行选择。,正确选择包装材料 9.6 包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T 19633的要求。纺织品还应符合以下要求：为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。,问题： （1）装棉球储槽，外面加布袋符合要求吗？ （2）开放式储槽不宜用于灭菌包装，但是医院坚持外用2层布包储槽，可否？ （3）启闭式方盒能否作为灭菌物品的包装，如针灸针的灭菌容器，如果不能，针灸针采用什么方式包装？ （4）棉布类包装除四边外不能有缝线，那么手术器械包中的诸如器械台上的铺单和盖单，开腹单是否可以中间有缝线，因为它不是外包布而是包内容物，究竟该如何理解？ （5)在新规范里要求“包布医用一清洗，并有记录”这个记录怎么做到 ？ (6)使用皱纹纸 应索取哪些资质证明？,灭菌物品包装材料，应把握3个原则： （1）利于灭菌因子的穿透（如蒸汽、环氧乙烷等），以保证达到灭菌； （2）具有无菌屏障作用，以保证灭菌后物品不受再次污染（棉布包布）； （3）原材料无毒无害。 储槽及启闭式方盒的密合性能不符合第二点要求，不适合单独作为灭菌物品的包装。 外包2层布，用于灭菌棉球、纱布建议用纸袋或纸塑袋，保存时间长（纸袋1个月，纸塑袋6个月），方便，成本效益合理。 针灸针的灭菌包装需实践探讨，建议研究：（1）如将清洗初消后的针灸针放于纸塑袋内，为防止运送过程中穿破纸塑袋，可将其放在启闭式方盒内。这样纸塑袋起最终灭菌包装作用，启闭式方盒起保护性容器作用，保存效期按纸塑包装计算。（2）如果针灸针裸放于启闭式方盒内，在盒外用包布/一次性纸质材料包装，灭菌及存放过程中可以起到屏障作用，按纺织品/一次性纸质材料计算保质期。外包装一旦打开，必须半天或一天内使用完（且需

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