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中医诊断学之诊断思路与诊断方法

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    • 1、中医诊断学 下篇 诊断综合运用,第十一章 诊断思路与方法,第一节 病情资料的综合处理 第二节 诊断思维的一般方法 第三节 主症诊断思路 第四节 证候诊断思路 第五节 疾病诊断思路,第一节 病情资料的综合处理,一、病情资料的完整性和系统性 完整性:病情资料尽可能完整、全面。不完整或过于简单,则容易造成漏诊、误诊。 系统性:指病情资料的条理化。若杂乱无章,主次不明,则难以下诊断结论。 措施:必须牢固树立整体审察的观念,四诊合参,不可偏废。还要结合必要的现代医学检查或专科检查。对病情资料必须进行综合归纳整理,使之条理清晰、主次分明。,二、病情资料的准确性和客观性 病情资料的准确性和客观性是临床正确诊断的关键。其影响因素有主观和客观两个方面: 主观因素:1、医生应防止主观性和片面性,避免先入为主的主观臆或暗示;实事求是,对病情资料既不夸大,也不缩小,分级量化尽量准确,不能含混,似是而非。2、由于受年龄、文化程度、表达能力、心理因素及神志状况等因素的影响,病人陈述病情的准确程度有较大差异,出现不准、不全、不清、隐晦、夸大等,医生应及时发现,积极引导、弥补。 客观因素:指疾病本身或难以客观表达,或

      2、隐藏而难以发现,或出现一些假象。采取措施:1、准确应用各种诊察方法,善于分清病情的主次,透过现象看本质;2、合理运用现代医学有关检查手段,以弥补直观感觉的不足。,三、病情资料的一致性程度 大多数情况下,病情资料(症、征、舌、脉等)所提示的病理意义一致,病机统一,所主病证一致,即所谓“脉症相应”,“舌脉相应”,“症舌相符”。说明病证不复杂,比较单一,容易辨证。 然而有的时候,病与症并不一致,其临床意义各不相同,体现出疾病的复杂性,它反映了疾病过程中的某些特殊规律。 其一、病情复杂。有多种病机同时存在。 其二、病情发展的特殊性,存在因果交替,标本相错,病情发展不一致。 其三、治疗措施的影响。 应认真诊察,全面掌握病情,熟悉中医学理论,善于分析思考,综合考虑,全面分析,正确从舍,从纷纭复杂的病情中把握病证的本质。,四、病情资料属性分类,划分原则:病情资料在辨病辨证中的意义(作用)和性质而定。 (一)、必要性资料 这类资料对病证的诊断是必备的,缺少这类资料就不能诊断为该病或该证。这类资料一般是该病、证的主要表现。例如:咳嗽之于肺咳病;高热之于阳明经证证;烦躁之于热扰胸膈证等。 但必要性资料并不

      3、是排他性资料,即并非该病证所独有。例如上述之咳嗽亦见于哮病、肺痨等病;高热亦见于温病气分证等各种里实热证;而烦躁亦见于各种热证,乃热扰心神之表现。,(二)、特征(异)性资料 此类资料对某一病证的诊断具有确定性的意义,即这种病情资料只见于该病、证,而不见于其他病、证,但此类资料在该病证中又不一定必然出现。例如:便蛔之于蛔虫病;盗汗之于阴虚;往来寒热之于半表半里证;日晡潮热之于阳明腑实证等。 另外,特征性资料还包括一些非特异性资料的有机组合,使该组合对某些病证的诊断具有特异性。例如:“ 四大症 ”之于阳明经证;恶寒发热之于表证等。,(三)、偶见性资料 此类资料在病证中出现率低,可见可不见,诊断意义不大。例如:少阳证之心烦、口渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利;心火亢盛证之吐血、衄血;肺气虚证之畏风易感冒等。 须注意的是,偶见性资料常提示病证病情的转化,故不可忽视。例如:上述心火亢盛见吐衄,乃热迫血妄行之征;肺气虚见畏风易感冒,为卫外不固之候;若胃脘痛见黑便,则示络脉受损;年高者长期干咳少痰,若见痰血,则有肺癌之可能。,(四)、一般性资料 该资料对任何病证的诊断既非必备,又非特异,仅具有

      4、一般诊断意义。临床所见症状大多属于一般性资料,单独出现时对任何病证的诊断意义都不大,即缺乏特异性。而当这些资料组合在一起时,就具有诊断意义。例如:神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困、思睡、口不渴、舌淡红、苔薄白、脉弦缓或濡缓等。若见神疲、乏力、头晕、少气、懒言等症组合在一起同时出现时,则提示为气虚;若神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困思睡、口不渴、脉濡缓等症组合在一起时而同时出现时,则又为湿证之征。,(五)、否定性资料 这些资料对病证的诊断具有否定性意义,于病证的鉴别诊断尤其重要。如感冒者若“无汗”,则否定风热感冒和伤风感冒,一般情况下即为风寒感冒;若感冒过程中“不恶寒”,则说明已不再是表证;若感冒“口不渴”,说明不是风热感冒,多为风寒。可见阴性症状也是病情资料的重要组成部分。 小结:必要性资料和特异性资料是诊断病证的主要依据;偶见性资料诊断意义不大,但常可提示病证转化的可能性;一般性资料具有综合定性的意义;否定性资料则能为病证鉴别诊断提供依据。,第二节 诊断思维的一般方法,一、常用的诊断思维方法 (一)、类比法 即对比法,通过已知和未知之间的对比而明确诊断的方法。临床只要发现病人

      5、的临床表现与我们掌握的病、证的临床表现或诊断依据(或诊断要点)相符合,即可诊断为该病、证。 在中医症状的归类或抽象中也常常应用类比法。如将具有 “动摇” 特点的证候,或具有游走性质的,均归为 “风证”。 类比法是一种直接的对应思维主式,迅速而简捷,熟练掌握各个病证的临床诊断要点是采用该法的先决条件。,(二)、归纳法 即归类法,对比较复杂的病情通过归类分析而明确诊断的思维方法。即将患者的临床表现按照辨证的基本要素(如病因、病位、病性、病势等)进行归类,或按病类进行区分,从而认识疾病的本质。 按辨证的基本要素进行归类实际上是一种病机归类,如浮肿、尿少、舌胖、苔滑等为水液内停;神疲、乏力、少气、倦怠、声低、懒言、舌淡苔白、脉弱等为气虚功能减退;而畏寒肢冷,舌淡胖嫩,苔白水滑,脉沉迟弱等为阳虚温煦失职等等。若患者出现食少、食后腹胀、便溏、神疲乏力、少气、声低、舌淡脉弱,前三个症为脾气虚功能减退,后面的症是气虚,应用中医理论进行辨证分析,可知此证为脾气虚证;若该病人为女性,又见月经过多,崩中漏下不止,则又应辨证为脾不统血证。 面对众多症候,如果遂一进行分析,必将杂乱无章,不得要领,无所适从。因此

      6、该法是分析复杂证候较好的方法。,(三)、演绎法 对病情进行由浅入深、由粗到精的层层深入分析,直到明确诊断的思维方法。 再如,根据脏腑的生理功能来推导其病理变化,也是一种演绎法。 又如,临床上根据某一疾病的常见证型,选择其中最符合患者病情的证作为诊断,也是一种演绎方法。 (四)、反证法 即否定法。在辨证中通过否定而确定诊断的方法。,(五)、模糊判断法 对众多不精确、非特异性的症状信息,进行模糊的综合评判,从而明确诊断的思维方法。例如气虚、血虚、湿阻等所表现的症状非常多,具有很大的模糊性和不确定性,比如其中的“眩晕”、“麻木”、“腰酸”等。根据中医相关理论及病证特点,求得近似的结论,看似不够精确,但由于它是对各种信息进行了综合分析后作出的评判,因而能从整体上认识事物的本质。 (六)、其他辨证思维方法 其他还有诸如预测法,即根据生理病理及病机演变规律,预测疾病的变化和预测新的证型;试探法,通过“诊断性治疗”来确诊病证。,二、诊断的思维线索,(一)、以主症为中心的思维线索(抓住重点) 诊法:以主症为中心进行临床资料的收集,有利于诊法思路条理清楚,病情资料重点突出、主次分明; 辨证:抓住主症,通

      7、过对主症的辨析,可确定病变位置,提示诊断的大致方向。 (二)、全面分析以保证诊断正确(照顾一般) 综合分析,可经全面认识疾病的本质。结合主症进行分析,对病证作出总体的判断。 (三)、特殊性症常是诊断的关键(掌握特殊) 某些症状对病证诊断具有特殊价值,是诊断的特异性指标。,第三节 主症诊断思路,一、主症的诊断意义 主症是患者表现的最具有代表性的主要症状和体征,通过主症可以了解诊察和辨证的线索,在诊断中具有主导作用。在围绕主症进行比较和相关分析的思维中,通过对主症的辨析,常可确定病位和病性。,例一:,咳嗽: 1、确定为主症:咳嗽明显,在病人的所有临床表现中最为突出,病人最感痛苦。 2、咳嗽的辨析:如因受凉而起,病程短,咳声重浊紧闷,为实;如病程日久,咳声清轻,为虚。 3、伴随症状:有否咯痰及痰的性状;有否气喘、胸闷、胸痛、喉痒痛、鼻塞流涕(均为肺系症状);再次了解全身情说,有无寒热、汗出、以及饮食、二便,舌象、脉象等的情况,有关病史等。如此则诊察有序,线索清楚,不致有重要遗漏,有利于辨证。,黄疸: 1、确定为主症:最易引起病人注意。 2、黄疸的辨析:根据色泽特征,辨其为阳黄还是阴黄。 3、

      8、辨伴随症状:为湿热症状者为阳黄;属寒湿症状者为阴黄。,例二:,二、确定主症的方法,1、正确确定主症 主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征。主症的正确确定,依赖扎实的中医基础理论、熟练的四诊技巧、丰富的临床经验及细致认真的工作态度,尊重客观事实,实事求是,不可主观臆断。 2、明确辨别主症 对于已经确定的主症,须通过仔细观察,明确其真实含义(主要是病位、病性等),以利于鉴别诊断。 3、详审主症特征 主症的特征包括其确切部位、发生时间、严重程度、性质、加重或减轻的原因及病变的新久缓急等。,三、围绕主症进行询查,1、询查伴随症状 主症的伴随症状,在病理上常与主症密切相关,往往可以进一步提示主症的病因病机。 2、诊察全身其他症 诊察全身其他症状体征,作全面了解,以免漏诊,遗误病情。临证之初,可参考“十问歌”内容进行。 3、作相关的检查 根据病情需要,作相关的现代医学检查,包括体格检查、实验室检查和必要的功能检查。,四、围绕主症进行诊病,主症是疾病诊断的主要依据,中医传统病名中有很多就是以症状作为疾病名称的,其条件是这些症状所含盖的病种较少,用其主症即可代表该病,如痛经、顿咳、哮、痴呆等。

      9、如一个症状有众多病机,可能在十余种甚至几十种疾病中出现,则不宜作为病名。但如能明确主症,围绕主症进行辨证,即可抓住重点,有利于疾病的诊断。,五、围绕主症进行辨证,辨证即是在深入了解主症特征的基础上,结合兼症及其他相关临床资料如起病情况、发病季节、病变经过、诊治情况等综合分析,并概括为某证的诊断思维过程。 以“发热”为例,根据其特点、兼症、舌脉象,可以辨其病因、病位、病性和病势等证候的本质。或为风寒表证,或为风热表证,或为伤风表证,或为里热炽盛气分证(阳明经证),或为阳明腑实证,或为营、血分证,或为阴虚内热,或为气虚发热,或为气郁发热,或为暑热内郁,或为各脏腑之热。,第四节 证候诊断思路,一、辨证诸法的关系与特点 (一)、辨证诸法的特点及相互关系 八纲辨证:为辨证的纲领,从总体上反映证候的证候的部位、性质、邪正斗争趋势及类别。 病性辨证:是八纲寒热虚实辨证的深化,病因讨论邪气侵袭为病,与外感病辨证关系更为密切;气血津液辨证和阴阳虚损辨证主要分析气血、津液及阴阳等正气失常所表现的变化,与内伤杂病辨证的关系更为密切。,脏腑辨证,经络辨证,六经、卫气营血、三焦辨证等则是八纲中表里病位辨证的具体深化,在明确病位的基础上,以辨病性为主要内容。其中,脏腑及经络辨证重点是从“空间位置”上辨别病变所在的脏腑、经络,主要适用于“内伤杂病”的辨证;而六经、卫气营血和三焦辨证则主要是从“时间层次”上区分病情的不同阶段和层次,主要适用于“外感时病”的辨证。,八纲辨证,表 里 寒 热 虚 实,阴 阳,脏腑辨证 经络辨证 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证,病因辨证 六淫辨证 阴阳虚损辨证 气血津液辨证,辨病位为主,辨病性为主,内伤杂病,外 感 时 病,寒 温 湿 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证,邪气侵留,空间位置,时间层次,正气失常,(二)、诸种辨证方法的运用,首先辨其是外感还是内伤,然后用八纲辨证初步明确其他病位、病性。 内伤杂病:以脏腑辨证为主,结合气血阴阳等具体内容进行辨证; 外感时病:选用六经、卫气营血、三焦辨证及六淫(包括疫疬)辨证。感寒为主者用六经辨证;以温热为主者,选用卫气营血辨证;以湿温为主者选用三焦辨证。六经辨证中邪入三阴,

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