中医诊断学之诊断思路与诊断方法

中医诊断学 下篇 诊断综合运用,第十一章 诊断思路与方法,第一节 病情资料的综合处理 第二节 诊断思维的一般方法 第三节 主症诊断思路 第四节 证候诊断思路 第五节 疾病诊断思路,第一节 病情资料的综合处理,一、病情资料的完整性和系统性 完整性：病情资料尽可能完整、全面。不完整或过于简单，则容易造成漏诊、误诊。 系统性：指病情资料的条理化。若杂乱无章，主次不明，则难以下诊断结论。 措施：必须牢固树立整体审察的观念，四诊合参，不可偏废。还要结合必要的现代医学检查或专科检查。对病情资料必须进行综合归纳整理，使之条理清晰、主次分明。,二、病情资料的准确性和客观性 病情资料的准确性和客观性是临床正确诊断的关键。其影响因素有主观和客观两个方面： 主观因素：1、医生应防止主观性和片面性，避免先入为主的主观臆或暗示；实事求是，对病情资料既不夸大，也不缩小，分级量化尽量准确，不能含混，似是而非。2、由于受年龄、文化程度、表达能力、心理因素及神志状况等因素的影响，病人陈述病情的准确程度有较大差异，出现不准、不全、不清、隐晦、夸大等，医生应及时发现，积极引导、弥补。 客观因素：指疾病本身或难以客观表达，或隐藏而难以发现，或出现一些假象。采取措施：1、准确应用各种诊察方法，善于分清病情的主次，透过现象看本质；2、合理运用现代医学有关检查手段，以弥补直观感觉的不足。,三、病情资料的一致性程度 大多数情况下，病情资料（症、征、舌、脉等）所提示的病理意义一致，病机统一，所主病证一致，即所谓“脉症相应”，“舌脉相应”，“症舌相符”。说明病证不复杂，比较单一，容易辨证。 然而有的时候，病与症并不一致，其临床意义各不相同，体现出疾病的复杂性，它反映了疾病过程中的某些特殊规律。 其一、病情复杂。有多种病机同时存在。 其二、病情发展的特殊性，存在因果交替，标本相错，病情发展不一致。 其三、治疗措施的影响。 应认真诊察，全面掌握病情，熟悉中医学理论，善于分析思考，综合考虑，全面分析，正确从舍，从纷纭复杂的病情中把握病证的本质。,四、病情资料属性分类,划分原则：病情资料在辨病辨证中的意义（作用）和性质而定。 （一）、必要性资料 这类资料对病证的诊断是必备的，缺少这类资料就不能诊断为该病或该证。这类资料一般是该病、证的主要表现。例如：咳嗽之于肺咳病；高热之于阳明经证证；烦躁之于热扰胸膈证等。 但必要性资料并不是排他性资料，即并非该病证所独有。例如上述之咳嗽亦见于哮病、肺痨等病；高热亦见于温病气分证等各种里实热证；而烦躁亦见于各种热证，乃热扰心神之表现。,（二）、特征（异）性资料 此类资料对某一病证的诊断具有确定性的意义，即这种病情资料只见于该病、证，而不见于其他病、证，但此类资料在该病证中又不一定必然出现。例如：便蛔之于蛔虫病；盗汗之于阴虚；往来寒热之于半表半里证；日晡潮热之于阳明腑实证等。 另外，特征性资料还包括一些非特异性资料的有机组合，使该组合对某些病证的诊断具有特异性。例如：“ 四大症 ”之于阳明经证；恶寒发热之于表证等。,（三）、偶见性资料 此类资料在病证中出现率低，可见可不见，诊断意义不大。例如：少阳证之心烦、口渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利；心火亢盛证之吐血、衄血；肺气虚证之畏风易感冒等。 须注意的是，偶见性资料常提示病证病情的转化，故不可忽视。例如：上述心火亢盛见吐衄，乃热迫血妄行之征；肺气虚见畏风易感冒，为卫外不固之候；若胃脘痛见黑便，则示络脉受损；年高者长期干咳少痰，若见痰血，则有肺癌之可能。,（四）、一般性资料 该资料对任何病证的诊断既非必备，又非特异，仅具有一般诊断意义。临床所见症状大多属于一般性资料，单独出现时对任何病证的诊断意义都不大，即缺乏特异性。而当这些资料组合在一起时，就具有诊断意义。例如：神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困、思睡、口不渴、舌淡红、苔薄白、脉弦缓或濡缓等。若见神疲、乏力、头晕、少气、懒言等症组合在一起同时出现时，则提示为气虚；若神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困思睡、口不渴、脉濡缓等症组合在一起时而同时出现时，则又为湿证之征。,（五）、否定性资料 这些资料对病证的诊断具有否定性意义，于病证的鉴别诊断尤其重要。如感冒者若“无汗”，则否定风热感冒和伤风感冒，一般情况下即为风寒感冒；若感冒过程中“不恶寒”，则说明已不再是表证；若感冒“口不渴”，说明不是风热感冒，多为风寒。可见阴性症状也是病情资料的重要组成部分。 小结：必要性资料和特异性资料是诊断病证的主要依据；偶见性资料诊断意义不大，但常可提示病证转化的可能性；一般性资料具有综合定性的意义；否定性资料则能为病证鉴别诊断提供依据。,第二节 诊断思维的一般方法,一、常用的诊断思维方法 （一）、类比法 即对比法，通过已知和未知之间的对比而明确诊断的方法。临床只要发现病人的临床表现与我们掌握的病、证的临床表现或诊断依据（或诊断要点）相符合，即可诊断为该病、证。 在中医症状的归类或抽象中也常常应用类比法。如将具有 “动摇” 特点的证候，或具有游走性质的，均归为 “风证”。 类比法是一种直接的对应思维主式，迅速而简捷，熟练掌握各个病证的临床诊断要点是采用该法的先决条件。,（二）、归纳法 即归类法，对比较复杂的病情通过归类分析而明确诊断的思维方法。即将患者的临床表现按照辨证的基本要素（如病因、病位、病性、病势等）进行归类，或按病类进行区分，从而认识疾病的本质。 按辨证的基本要素进行归类实际上是一种病机归类，如浮肿、尿少、舌胖、苔滑等为水液内停；神疲、乏力、少气、倦怠、声低、懒言、舌淡苔白、脉弱等为气虚功能减退；而畏寒肢冷，舌淡胖嫩，苔白水滑，脉沉迟弱等为阳虚温煦失职等等。若患者出现食少、食后腹胀、便溏、神疲乏力、少气、声低、舌淡脉弱，前三个症为脾气虚功能减退，后面的症是气虚，应用中医理论进行辨证分析，可知此证为脾气虚证；若该病人为女性，又见月经过多，崩中漏下不止，则又应辨证为脾不统血证。 面对众多症候，如果遂一进行分析，必将杂乱无章，不得要领，无所适从。因此该法是分析复杂证候较好的方法。,（三）、演绎法 对病情进行由浅入深、由粗到精的层层深入分析，直到明确诊断的思维方法。 再如，根据脏腑的生理功能来推导其病理变化，也是一种演绎法。 又如，临床上根据某一疾病的常见证型，选择其中最符合患者病情的证作为诊断，也是一种演绎方法。 （四）、反证法 即否定法。在辨证中通过否定而确定诊断的方法。,（五）、模糊判断法 对众多不精确、非特异性的症状信息，进行模糊的综合评判，从而明确诊断的思维方法。例如气虚、血虚、湿阻等所表现的症状非常多，具有很大的模糊性和不确定性，比如其中的“眩晕”、“麻木”、“腰酸”等。根据中医相关理论及病证特点，求得近似的结论，看似不够精确，但由于它是对各种信息进行了综合分析后作出的评判，因而能从整体上认识事物的本质。 （六）、其他辨证思维方法 其他还有诸如预测法，即根据生理病理及病机演变规律，预测疾病的变化和预测新的证型；试探法，通过“诊断性治疗”来确诊病证。,二、诊断的思维线索,（一）、以主症为中心的思维线索（抓住重点） 诊法：以主症为中心进行临床资料的收集，有利于诊法思路条理清楚，病情资料重点突出、主次分明； 辨证：抓住主症，通过对主症的辨析，可确定病变位置，提示诊断的大致方向。 （二）、全面分析以保证诊断正确（照顾一般） 综合分析，可经全面认识疾病的本质。结合主症进行分析，对病证作出总体的判断。 （三）、特殊性症常是诊断的关键（掌握特殊） 某些症状对病证诊断具有特殊价值，是诊断的特异性指标。,第三节 主症诊断思路,一、主症的诊断意义 主症是患者表现的最具有代表性的主要症状和体征，通过主症可以了解诊察和辨证的线索，在诊断中具有主导作用。在围绕主症进行比较和相关分析的思维中，通过对主症的辨析，常可确定病位和病性。,例一：,咳嗽： 1、确定为主症：咳嗽明显，在病人的所有临床表现中最为突出，病人最感痛苦。 2、咳嗽的辨析：如因受凉而起，病程短，咳声重浊紧闷，为实；如病程日久，咳声清轻，为虚。 3、伴随症状：有否咯痰及痰的性状；有否气喘、胸闷、胸痛、喉痒痛、鼻塞流涕（均为肺系症状）；再次了解全身情说，有无寒热、汗出、以及饮食、二便，舌象、脉象等的情况，有关病史等。如此则诊察有序，线索清楚，不致有重要遗漏，有利于辨证。,黄疸： 1、确定为主症：最易引起病人注意。 2、黄疸的辨析：根据色泽特征，辨其为阳黄还是阴黄。 3、辨伴随症状：为湿热症状者为阳黄；属寒湿症状者为阴黄。,例二：,二、确定主症的方法,1、正确确定主症 主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征。主症的正确确定，依赖扎实的中医基础理论、熟练的四诊技巧、丰富的临床经验及细致认真的工作态度，尊重客观事实，实事求是，不可主观臆断。 2、明确辨别主症 对于已经确定的主症，须通过仔细观察，明确其真实含义（主要是病位、病性等），以利于鉴别诊断。 3、详审主症特征 主症的特征包括其确切部位、发生时间、严重程度、性质、加重或减轻的原因及病变的新久缓急等。,三、围绕主症进行询查,1、询查伴随症状 主症的伴随症状，在病理上常与主症密切相关，往往可以进一步提示主症的病因病机。 2、诊察全身其他症 诊察全身其他症状体征，作全面了解，以免漏诊，遗误病情。临证之初，可参考“十问歌”内容进行。 3、作相关的检查 根据病情需要，作相关的现代医学检查，包括体格检查、实验室检查和必要的功能检查。,四、围绕主症进行诊病,主症是疾病诊断的主要依据，中医传统病名中有很多就是以症状作为疾病名称的，其条件是这些症状所含盖的病种较少，用其主症即可代表该病，如痛经、顿咳、哮、痴呆等。如一个症状有众多病机，可能在十余种甚至几十种疾病中出现，则不宜作为病名。但如能明确主症，围绕主症进行辨证，即可抓住重点，有利于疾病的诊断。,五、围绕主症进行辨证,辨证即是在深入了解主症特征的基础上，结合兼症及其他相关临床资料如起病情况、发病季节、病变经过、诊治情况等综合分析，并概括为某证的诊断思维过程。 以“发热”为例，根据其特点、兼症、舌脉象，可以辨其病因、病位、病性和病势等证候的本质。或为风寒表证，或为风热表证，或为伤风表证，或为里热炽盛气分证（阳明经证），或为阳明腑实证，或为营、血分证，或为阴虚内热，或为气虚发热，或为气郁发热，或为暑热内郁，或为各脏腑之热。,第四节 证候诊断思路,一、辨证诸法的关系与特点 （一）、辨证诸法的特点及相互关系 八纲辨证：为辨证的纲领，从总体上反映证候的证候的部位、性质、邪正斗争趋势及类别。 病性辨证：是八纲寒热虚实辨证的深化，病因讨论邪气侵袭为病，与外感病辨证关系更为密切；气血津液辨证和阴阳虚损辨证主要分析气血、津液及阴阳等正气失常所表现的变化，与内伤杂病辨证的关系更为密切。,脏腑辨证，经络辨证，六经、卫气营血、三焦辨证等则是八纲中表里病位辨证的具体深化，在明确病位的基础上，以辨病性为主要内容。其中，脏腑及经络辨证重点是从“空间位置”上辨别病变所在的脏腑、经络，主要适用于“内伤杂病”的辨证；而六经、卫气营血和三焦辨证则主要是从“时间层次”上区分病情的不同阶段和层次，主要适用于“外感时病”的辨证。,八纲辨证,表 里 寒 热 虚 实,阴 阳,脏腑辨证 经络辨证 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证,病因辨证 六淫辨证 阴阳虚损辨证 气血津液辨证,辨病位为主,辨病性为主,内伤杂病,外 感 时 病,寒 温 湿 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证,邪气侵留,空间位置,时间层次,正气失常,（二）、诸种辨证方法的运用,首先辨其是外感还是内伤，然后用八纲辨证初步明确其他病位、病性。 内伤杂病：以脏腑辨证为主，结合气血阴阳等具体内容进行辨证； 外感时病：选用六经、卫气营血、三焦辨证及六淫（包括疫疬）辨证。感寒为主者用六经辨证；以温热为主者，选用卫气营血辨证；以湿温为主者选用三焦辨证。六经辨证中邪入三阴，