智慧护理信息打造

1、智慧护理 信息打造 【摘要】建立智慧化护理信息系统，以提高临床护理工作的安全、质量及效率。以HIMSS EMRAM七级评审标准为指导，通过护理计划、护理常规等知识库的建立，不断完善护理决策支持系统、移动电脑终端（PDA）功能建设、建立信息自动采集系统等。根据工时测算结果，我院目前护士在护理文书书写时间大减少，护理诊断正确率提高；护理风险事件发生率降低。【关键词】结构化电子病历；信息系统；护理临床决策支持；移动电脑终端；信息自动采集背景在2015年医院通过JCI学术医学中心认证后，为确保病人安全，每位住院病人的护理评估内容增加了：跌倒、疼痛、压疮等十一项评估，同时增加了特殊病人评估，如儿童、老年、化疗病人等七种特殊人群的评估，项目的增加，让每位病人的入院评估需要近40分钟。此外护士在床边给病人做完治疗或护理后，还需要回到电脑前做记录，加上护理交班报告书写、其他日常登记工作等，由此带来护士书写工作量激增，护士常常为了记录而拖班2小时。为了解决这一矛盾，护理部借着HIMSS建设的东风，打造了属于自己的智慧护理系统。一、管理目标 建立智慧化护理信息系统，以提高临床护理工作的安全、质量及效率。2

2、017年8月28日通过了HIMSS EMRAM 七级（住院）的评审。医院围绕电子病历、移动电脑终端（PDA）及信息自动采集等方面建设做了大量的改进。在护理病历建设方面，进行结构化电子病历改造，实现电子病历文本中有用信息的提取和利用1。并基于此围绕护理临床决策支持系统进行了系统建设。移动护理方面，进行任务清单打造、PDA联动电子病历、床边评估等功能。此外，通过设备升级、软件开发，全院实现了体温、血压、血糖的自动采集，ICU、CCU、NICU等监护病房的监护数据自动采集。HIMSS Analytics对临床决策支持系统（Clinical Decision Support System，CDSS）标准如下：初级：涵盖药物/药物、药物/食物、药物/过敏以及药物/检查冲突审查；中级：基于循证医学的临床指南，为CPOE提供指导；高级：基于临床指南和诊疗结果的智能化诊疗提醒和建议2。CDSS的诞生促进了电子病历由结构化向智能化和知识化方向发展3。护理临床决策支持是根据临床护理指南、标准护理诊断、护理日常评估等进行判断，提供智能化的建议和提醒。对护士工作的影响主要表现在缩短记录时间、提高护理诊断正确率

3、、减少护理风险事件发生率等。二、实现过程（一）决策支持下电子病历的建设建立知识库：以国际通用判断标准建立知识库及以临床专科疾病护理指南为标准。医院是知识高密集型组织，不仅包括现代循证医学为基础的标准医学知识，还包括大量的以经验和透过检验衍生的技术能力为主导的隐性知识4。临床护理需要从以被动处理医嘱、执行给药等功能制护理模式转变成以患者和人的健康为中心，以护理程序为核心，结合护理临床业务和护理管理环节系统化的整体护理工作模式。电子病历系统能够帮助护士做综合判断，减少主观疏漏。由此我们不断搭建知识库，从“改良早期预警评分，MEWS”模块的搭建，而后又逐渐加入了各临床专科不同疾病观察要点、危险因素评估、护理常规、多元化的健康教育模块。1.改良早期预警评分（MEWS） 自2015年9月，医院首次通过国际联合委员会（Joint Commission International,JCI）认证后，患者病情的早期识别作为一个必须达到的重要标准5。通过认真讨论，我们提出了对应的信息化需求，即要求系统能根据护士录入的生命体征自动计算预警值，并主动提示医护人员。具体做法如下：将评分规则维护进系统，由护士评估

4、患者的生命体征，记录在电子病历后，系统会立即通过临床数据中心（CDR）根据病情危重程度进行预警评分，并且主动提示医护人员做好相应的抢救准备，保证了患者的安全。2危险因素评估2.1 结构化评估表单的建立作为护理安全的重要观察指标，即生命体征、跌倒、压疮及疼痛评估，护理部建立了标准化的评估体系，以帮助护士筛选出高危患者。评分表采用国际公认的量表，例如Barden压疮评估表、MORSE跌倒评估量表、ADL生活自理能力评估量表等。电子病历系统中建立结构化评估表单，每个评估选项均有详细解释。护士在为患者做入院护理评估时，结果录入后系统能自动统计总分。当评分结果为异常（体温38；血压160/90mmHg，或90/60mmHg；呼吸40次/分；跌倒评分25分，压疮评分18分，疼痛评分4分），即说明患者处于异常或相对危险状态，系统根据设定的评估频率，会告知并提醒护士及时的再评估。2.2 评估风险联动护理计划在筛选出患者的风险项目后，护士需要根据每个风险项目制定相应的护理计划。而对于风险点的把控，容易受到护士知识经验等的制约，存在较大的风险管理隐患。因此，我们开发了一套智能的护理计划决策系统，即对于护士

5、评估异常或风险项目，在护士确认保存至电子病历后可自动触发护理计划决策系统，系统根据不同等级的危险程度，智能化给予护理诊断及需要给予患者的护理措施，潜移默化地提高专科护士的照护能力。此外，我们对于系统操作进行了连贯性、人性化的设置，护士在选择护理诊断后，立即显示相应的预期目标和指导措施，供护士选择，并在护理计划单内形成记录。除此之外，系统还能够主动对于不同风险的再评估频率做评估提醒。护理计划知识库根据北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）发表的国际216项护理诊断分类系统为基础而建立6。由于对同一种症状在不同疾病下，可能有不同的护理措施，专科疾病下特有的症状体征，护理部要求医院的电子病历软件商将知识库的维护路径设置为以下两个途径：基于病种维护，或基于症状体征维护。此举，让各科室可以根据专科疾病特点进行护理计划决策知识库的维护，大大提升了临床知识库扩充的效率。截止2017年8月28日，已经建立起了包含416种疾病、2277种症状体征的护理计划决策，共计13638种护理措施的庞大知识库的建设。目前知识库还在根据

6、最新的指南或标准，不断更新及壮大中。（二）移动电脑终端（PDA）的功能开发1.护理任务清单无纸化下的工作模式，要求护士的工作模式也无纸化，从前各类纸质执行单被认为是不适宜的。从前，临床护士的日常工作最离不开的是“纸和笔”，每日护士根据医嘱，将工作“上牌”，例如治疗牌、护理牌，主班护士与责任护士每日查对这些转抄的医嘱，以确保工作的正确。90年代，随着HIS系统的建设，系统帮助护士汇总工作内容，打印机成为帮助护士工作的工具，每日工作开始前，护士根据需要，打印“治疗单”、“注射单”、“护理单”。随着信息工具不断进步，PDA开始成为护士手中的工具，智能工具的应用让移动智能护理成为可能。在全面评估以保证患者安全前提下，提高护士工作效率是现代医院需要关注的问题。PDA的任务清单成为无纸化的首要需求。此外在HIMSS7级创建过程中更加完善了表单植入、病历查询、物品清点、消息提醒。我们希望护士助手-PDA能够实现移动智慧护理的载体功能。2.PDA床边实施患者健康教育 健康教育作为系统性整体护理不可或缺的要素，也是护理部重点打造的护理决策支持系统内容之一。以临床路径的思路建设健康教育，结合PC端及PDA

7、端联动功能，打造床边PDA宣教，PC 端同步宣教内容，呈现在“住院患者健康教育单”中。护理路径下的健康教育即：患者从入院至出院全过程的健康宣教，例如入院宣教的内容为住院环境介绍、基础设备设施介绍、责任医护介绍等；随着医生开具检查，系统自动关联患者检查项目，护士即可根据检查项目做针对性的检查注意事项宣教；此外还涵盖术前、术后、用药出院的健康宣教内容。健康宣教内容均由各专科在PC端做了字典维护，而后在PDA端同步、完整呈现。护士可以根据既定路径做健康教育，也可以根据患者当下需求或病情做宣教内容的选择。3.特殊操作的智能提醒护理临床决策支持的建设不仅体现在电子病历书写方面，还在护士日常使用的PDA上做了设计。以皮试为例，护理部将不同药品观察皮试时间规则嵌入系统，系统根据不同药品做观察皮试结果到期的提醒，如青霉素皮试为15分钟观察提醒，PPD为72小时观察提醒，当护士在床边使用PDA进行皮试核对及确认，系统即开始自动计时，当到了预设的时间，PDA发出“滴滴”声并有震动，屏幕显示“XXX，皮试时间到”，确保了操作的规范性和结果观察的及时性。4.PDA床边用药联动完成护理记录护理工作不仅在于观察评

8、估、健康教育，还需要实时记录患者的用药，统计特殊病人的出入量等，PDA需要有核对及记录功能，即PDA联动护理记录，护士使用PDA进行各种药物、食物核对执行时，可以将当下时间点及使用药物、食物等实时记录到护理记录中，让护士一步操作，完成病人治疗与记录，让临床护士工作更轻松。（三）信息自动采集作为护士每天的工作工具“体温计、血压计”，护士每天使用的次数不计其数，从前对于测量后的数值，都是护士记录在纸上，回到护士站之后再录入系统中。无纸化的要求，没有了记录的载体。由此全院落实“生命体征自动采集”，如今护士不需要为了记录生命体征使用笔和纸进行初次记录，而后回到电脑前做二次录入，现在的操作方式简化为“一步到位”，即护士使用PDA扫描病人腕带，测量耳温、测量血压，待机器上的数值出现后，系统自动将数值传输到电子病历中，护士就完成了体温和血压的记录，非常便捷。此外，医院共计11个重症监护病房实现了监护仪数据的自动采集，护士根据病人病情、医嘱，设定监护频率，监护仪数据即可根据设置自动上传数据入护理记录单，让护士更专注于床旁照护病人，减少书写工作。三、经验与理论总结智慧化护理信息系统以医院大规模集成化信息

9、系统、移动护理工具的应用为基础，通过整合护理资源，使电子病历不仅是护理过程的记载，更是强有力的临床支持系统，真正做到以患者为中心，满足护理需求。我院通过智慧化护理信息系统的创建，大大缩短了临床护士的书写时间，提高了护理诊断的准确率，有效降低护理风险事件发生率，具有良好成效，后续我们仍将细化护理计划决策知识库、开发PDA功能、创造新型病房功能，以期达到更便捷、细致的智慧化护理效果。相信未来我们的护理决策系统能够更加智能及高效。四、管理方法创新（1） “治理”理念保障有效建设信息系统我们在以HIMSS 7级为契机，成功创建智慧化护理信息系统，得益于遵循了“治理”理念，即以临床一线工作需求为出发，结合软件公司大力配合，加以正确的指导思路，我们共创建了25个护理信息小组，涵盖：电子病历、护理PDA、信息采集、手术交接、重症监护等全院共性及专科特点的信息小组，小组成员均由临床一线护理人员、科室护士长、护理部专职人员、计算机中心对接人、软件公司工程师。小组内部实际参与临床工作、讨论方案、确认方案、形成测试程序、小组试用、修改程序、确认程序完全符合临床工作后，再下发全院使用。“治理”方式保证了信息需求的良好对接，需求提出人、管理者及编程人之间高效沟通，建立的系统让护士满意。（二）系统培训模式创新系统设计完成后，培训尤为重要，培训到时必须具有足够的知识储备及经验，以保证能够胜任培训者的任务7。为此，护理部抽调出两位精通本系统的临床护士作为培训者，采用集中及分散培训的方式，面向各科室HIMSS专员组织了共计41场次的实操培训，由专员回科室进行技能传播，确保每位临床护士都可以自如应用本系统。五、社会反响与评价（一）缩短了护理文书书写时间系统的建设，所有的护理计划决策内容都采用勾选的方式，并且PDA联动护理记录，这些改进节省了护理记录的时间。根据工时测算结果，通过以上方式，如今在护士的护理记录、护理计划等记录工作，全院每日可节约222.5小时，按每名护士每日工作时间为7小时计算，222.5/7=31.79，即全院可节约31个护士。（二）提升护理诊断正确率为比较护理CDS

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