精神药品临床应用指导原则--吴斌幻灯片

1、精神药品临床应用 指导原则,黑龙江农垦神经精神病防治院 吴 斌,【药物滥用】 是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。,目前药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问 题，引起各国政府的高度重视,【精神药品】,精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作用 的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。 这类药品具有明显的两重性，一方面有 很强的镇静等作用，是医疗上必不可少的药 品，同时不规范地连续使用又易产生依赖 性， 若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危 害。,我国精神药品的管理措施,国务院于1988年颁布了精神药品管理办 法，对这类药品的生产、供应、使用、运输 和进出口管理等均作出了明确规定。2005年8 月，国务院重新修订并颁布了麻醉药品和精 神药品管理条例，于2005年11月1日起施行。 根据麻醉药品和精神药品管理条例第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和

2、精神药品。,概 述,【精神药品】包括镇静催眠药和中枢兴奋药物。 镇静催眠药 是一类对中枢神经系统具有抑制作用的 药物。 1.镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安定情 绪。但是，在促进和维持近似生理睡眠的时，一些催 眠药物反而会影响睡眠时相的正常比例，产生一定的 不良反应。2. 多数镇静药加大剂量即可产生催眠作 用，催眠药过量可引起全身麻醉，更大剂量可引起呼 吸和心血管运动中枢抑制进而导致昏迷，甚至死亡。 3.老年人及有呼吸、肝肾功能障碍者，使用镇静催眠药 更易发生不良反应。,概 述,中枢兴奋药 指能选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的一类药。该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时使用。 镇静催眠药和中枢兴奋药物都具有潜在的依赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心理依赖，做为临床医生更应注意.,一.镇静催眠药物,【镇静催眠药物的分类】 镇静催眠药按化学结构分为苯二氮卓类、巴比妥类和其它三类 苯二氮卓类： 包括地西泮、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、 阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪 达唑仑等。 巴比妥类： 包括长效的苯巴比妥；中效的异戊巴妥； 短效的司可巴

3、比妥等。 其它类：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆 和扎来普隆。,【镇静催眠药物药理作用】,1.苯二氮卓类药理作用：（1）抗焦虑作用，小剂 量应用时可改善患者烦躁、不安和紧张等症状。（2）镇 静、催眠作用，使用较大剂量时可产生镇静、催眠作用。 （3）抗癫痫作用，如地西泮可用于治疗癫痫持续状态。 （4）肌肉松弛作用，可缓解肌肉痉挛和肌张力增高等症状。 2.巴比妥类药物 ： 在催眠剂量时，可诱导近似生 理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同时，可出现轻 度血压下降和呼吸减慢；增加剂量时，则开始对全脑神经 元无选择性抑制。 3.其它类药物： 一般用于入睡困难的患者。如水合氯醛是一种氯化的乙醇衍生物，是安全、有效的催眠药。但因其大剂量时可抑制呼吸，故一般仅限用作睡眠诱导剂。,【镇静催眠药不良反应】,1.对呼吸和心血管功能的影响，对严重慢性阻 塞性肺病患者，一般治疗剂量即可引起呼吸抑制 而导致死亡。 2.对低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全 者，通常剂量也会引起心血管功能抑制，导致循 环衰竭，静脉给药时更加明显。,【镇静催眠药应用注意事项】,1. 对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不

4、 全者应慎用。 2. 对各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者应 特别注意用量。 3.禁止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿 及孕妇。 4.儿童因其中枢神经系统对本药异常敏感，易导致中枢 抑制，故需慎用。 5.老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、心动 过缓甚至心脏停搏。 6.本药可通过胎盘，妊娠早期对胎儿有致畸的危险，故 除抗癫痫外，妊娠早期应避免使用。 7.哺乳期妇女使用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄 积，引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等，应避免使用。,*【镇静催眠药应用原则 】,1.根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用镇静 催眠药物 2.躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原 发病 3.有精神因素者以心理治疗为主，并合理 应用抗焦虑的苯二氮 类药物。如使用，应以短程 为宜，待失眠原因解除后尽快停药。一般以考虑 加量或换药。 4.老年人用药应注意观察，第一天 服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用，须从 小剂量开始。 5.镇静催眠药的剂量和用法应以临 床需要为准，最理想的用法是使入睡时间缩短， 睡眠较深、晨醒后药物作用消失。,【镇静催眠药应用原则】,6.使用巴比妥类药物改善睡眠（应

5、根据药物作 用时间长短选用适宜的药物），对入睡困难者，可 选用快速作用的药物，如司可巴比妥；对能入眠但 持续时间短暂者，可选用中效的药物，如异戊巴比 妥、戊巴比妥等；对睡眠不深、多梦、易醒者，可 选用长效的药物，如巴比妥等。 7. 用药期间避免饮酒，尽可能不使用其它中枢抑制剂，以免引起毒性反应。,镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,镇静催眠药是精神科临床的常用药，在不同的疾病中都可能使用此类药物。在临床用药中，应根据疾病特点、病情的严重程度、躯体情况和合并症，合理使用，避免滥用和减少不良反应。,镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,1.【器质性精神障碍】 包括: 阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障 碍、脑外伤所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、颅 内感染所致精神障碍和躯体疾病所致精神障碍。 共同特点： 具有中枢神经系统器质性改变，精 神障碍与原发病的严重程度有关，病情多变，治疗 常须根据病情发展对症治疗。,镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,* 脑器质性精神障碍发生行为异常、兴奋躁 动，对治疗不合作等情况可以短期使用镇静催眠 药。 * 巴比妥类药物有中枢镇静作用，在器质性精神障碍时不宜使用。

6、* 苯二氮卓类镇静催眠药能够改善患者行为异常、兴奋躁动，可以小剂量、短期使用。症状缓 解后尽快停药或改药，避免发生药物依赖。 * 注意患者是否存在意识障碍表现（如谵妄 等），尽量不使用镇静催眠药，以免加重意识障 碍。,镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,2、【精神活性物质所致精神障碍】 就是吸食阿片类、苯丙胺类中枢兴奋剂、饮酒等导致的精神障碍。 在阿片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药物，中 枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为激越可用苯二氮卓类镇静 催眠药对抗。 在精神活性物质成瘾后戒断症状期可以合并使用苯二氮卓类镇静催眠药以减轻症状，特别是焦虑，但不能长期、 大剂量使用，以免引起苯二氮卓类镇静催眠药依赖。,镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,3、【中毒所致精神障碍】 指各种有害物质进入体内引起机体中毒，导 致脑功能失调产生的精神异常。 中毒后急性期多不宜使用镇静催眠药物，以 免加重中枢镇静作用和意识障碍。 肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现的 精神障碍，在确定无意识障碍而有焦虑症状时， 可短期、小剂量使用苯二氮卓类镇静催眠药。,镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,4、【精神分裂症】 是以

7、感知、思维、情感和行为紊乱等多种症状和精神活动的不协调为主要症状的一组精神疾病。 精神分裂症急性发作可表现为兴奋冲动，攻击性和对治疗不合作。在这种情况下可以在使用抗精神病药物的同时合并苯二氮卓类镇静催眠药，以增强镇静作用。兴奋控制后应尽早减量，停用。,精神分裂症的不同亚型和各个病期都可伴随失眠或睡眠节律紊乱，还可存在焦虑抑郁症状。可以用苯二氮卓类镇静催眠药改善睡眠和缓解焦虑。但长期使用容易导致依赖，应尽量坚持小剂量和短期使用。 已经发生苯二氮卓类镇静催眠药依赖，可以用其中半衰期长的药物替代半衰期短的药物，或使用有镇静作用的非典型抗精神病药物替代苯二氮卓类镇静催眠药。,镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,5、抑郁症： 抑郁症多以失眠为主诉症状，伴随睡眠、焦虑，以 及对失眠本身的焦虑都容易导致患者服用苯二氮卓类 镇静催眠药。 特别是某些患者认为改善睡眠就能够缓 解抑郁的症状，仅单独使用苯二氮卓类镇静催眠药来 治疗失眠和焦虑。这极易造成苯二氮卓类镇静催眠药过量使用和形成依赖。 抑郁症患者如有严重失眠，可选择具有镇静作用的 抗抑郁药解决失眠障碍，早期抗抑郁治疗中可以小剂 量使用苯二氮卓类镇静催

8、眠药，但尽量在24周内停用。,镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,6、【双向情感障碍】 在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯二氮卓类镇静催眠药作为辅助治疗。但应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂作为治疗基础。 苯二氮卓类镇静催眠药必须短期内减量、停用，以免形成药物依赖。,镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,7、【神经症中的各种形式的焦虑障碍】 常见的焦虑障碍形式有广泛性焦虑、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、躯体形式障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等。苯二氮卓类镇静催眠药从药物归类时已被归于抗焦虑药物，因此苯二氮卓类镇静催眠药一度在各种焦虑障碍中作为主要的治疗药物。由于抗焦虑药物的依赖性越来越受到关注，而且在治疗焦虑障碍时很难达到痊愈.,镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用,因此2000年后抗焦虑治疗的首选药物发生明显变化。抗抑郁药逐渐成为治疗各种焦虑障碍的首选药物。归类于抗焦虑药的5羟色胺部分激动剂丁螺环酮一类则被作为抗焦虑治疗的强化药，而苯二氮卓类镇静催眠药退为短期、小剂量使用的辅助药。各种焦虑障碍仍然可以合并使用苯二氮 类镇静催眠药，但必须坚持短期小剂量原则，尽量在24周内停药。,二.中枢兴奋

9、剂在精神科的应用,中枢兴奋剂在精神科使用适应证很有限，最多用于儿童注意缺陷多动障碍、成年注意缺陷多动 障碍。此外可以用于发作性睡病。,常用的精神药物-地西泮,一.镇静催眠类 1.苯二氮卓类 *1.1【地西泮】 本药为作用时间长的苯二氮卓类药，可引起中枢神经系统不同部位的抑制。随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥作用，以及骨骼肌松弛作用。,常用的精神药物-地西泮,*【适应证】 （1）主要用于焦虑、镇静、催眠，还可用于抗癫痫。 （2）减轻骨骼肌痉挛。 （3）肌紧张性头痛。 （4）可用于麻醉前给药，减轻焦虑和紧张。 *【应用原则】 （1）儿童肌肉或静脉注射最大剂量不能超过每日10 mg。 （2）肝肾功能损害者能延长本药半衰期的清除。 （3）癫痫患者突然停药可引起癫痫持续状态。 （4）严重的抑郁患者使用时，可能使病情加重，甚至产生自杀倾向，应采取预防措施。 （5）对本类药耐受性小的患者，初始用量宜小。,常用的精神药物-地西泮,【使用方法】 口服剂量： （1）抗焦虑，1次2.55mg，1日3次。催眠，5 10 mg睡前服。 （2）抗癫痫：1次2.510 mg，1日24次。 （3）解除骨骼肌痉挛：1次2.510 mg，1日34次。 （4）治疗酒精戒断综合征：第1天10 mg/次，首 日34次，然后根据需要逐渐增加用量。,常用的精神药物-地西泮,成人肌肉注射剂量： （1）基础麻醉或静脉全麻：1030 mg。 （2）镇静、催眠或急性酒精戒断：初始用10 mg，以后按需每隔34小时加510 mg。24小时总量以4050 mg为限。 （3）解除骨骼肌痉挛：初始用510 mg，以后按需增加可达到最大限用量；破伤风时可能需要较大剂量。,常用的精神药物-地西泮,成人静脉注射剂量： （1）基础麻醉或静脉全身麻醉：1030 mg。 （2）镇静、催眠或急性酒精戒断：初始用10 mg，以后按需每隔34小时加510 mg。 （3）癫痫持续状态和严重复发性癫痫：开始时静 脉注射10 mg，每间隔1015分钟可按需重复，达30 mg，需要时可在24小时后重复治疗。 （4）解除骨骼肌痉挛：初始510 mg以后按需增 加可达到最大限用量；破伤风时可能需要较大剂量。,常用的精神药物-

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