医学2019年内科主治医师考试辅导讲义职业病学
16页1、职业病学目录第一章职业中毒第二章物理因素所致职业病大纲要求一、职业中毒 1.急性一氧化碳中毒 2.苯中毒 3.甲醇中毒 4.急性有机磷杀虫剂中毒 5.急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒 6.亚硝酸盐中毒 7.酒精中毒 二、物理因素所致职业病 1.中暑 职业中毒急性一氧化碳中毒理化性质一氧化碳(CO)为无色、无臭、无刺激性的气体,比空气稍轻,空气中CO浓度达到12.5%时,有爆炸危险。极难溶于水,易溶于氨水。职业接触常见的接触机会有:炼钢、炼焦等冶金生产;煤气生产;煤矿瓦斯爆炸;氨、丙酮、光气、甲醇等的化学合成;内燃机使用;矿井、坑道内使用炸药等。发病机制中毒主要引起组织缺氧。吸入体内的CO与血液中红细胞的血红蛋白结合,形成稳定COHb,不易解离,同时COHb能使血红蛋白氧解离曲线左移,阻碍氧的释放和传递。CO可以与血液外的含铁蛋白发生可逆性结合,阻碍氧的利用,影响细胞呼吸和氧化过程。氧解离曲线临床表现(一)急性中毒1.轻型中毒 血液中COHb为10%20%。可有不同程度头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、四肢无力等。原有冠心病的患者可出现心绞痛。脱离中毒环境后,吸入新鲜空气,症状迅速消失。2.中度中毒
2、 血液中COHb浓度为30%40%。可出现胸闷、气短、呼吸困难、幻觉、视物不清、判断力降低、运动失调、嗜睡、意识模糊或浅昏迷。口唇黏膜可呈樱桃红色。氧疗后患者可恢复正常且无明显并发症。3.重度中毒 血液中COHb为浓度为40%60%。迅速出现昏迷、呼吸抑制、肺水肿、心律失常或心力衰竭。患者可呈去皮质综合征状态。部分患者可合并吸入性肺炎。受压部位皮肤可出现红肿、水疱。眼底检查可发现视盘水肿。去皮质综合征:患者睁眼闭眼均无意识,光反射、角膜反射存在,对外界刺激无意识反应,无自发言语及有目的动作,呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势,常有病理征。(二)迟发性脑病 急性一氧化碳中毒经过260天的“假愈期”,又出现一系列神经精神症状。精神症状:痴呆木僵、谵妄锥体外系障碍:表情淡漠、四肢肌张力增强、静止性震颤锥体系障碍:偏瘫、病理反射阳性、小便失禁脑局灶性损害:失语、失明、继发性癫痫脑神经及周围神经损害实验室检査1.血中碳氧血红蛋白测定 血中COHb测定必须快速及时,脱离CO接触8小时后COHb即可降至正常。2.脑电图 可见弥漫性低波幅慢波,与缺氧性脑病进展相平行。3.头部CT检查 脑水肿时可见脑
3、部有病理性密度减低区。诊断参考职业性一氧化碳中毒标准(GBZ23-2002)根据CO的接触史和急性发生的中枢神经损害的症状和体征,结合血中COHb及时测定的结果,排除其他病因后,可诊断为急性一氧化碳中毒。分级标准1.急性中毒 根据临床表现和及时测量的血液COHb浓度,可分轻度中毒、中度中毒、重度中毒。2.迟发性脑病 急性一氧化碳中毒意识障碍恢复后,经260天的“假愈期”,又出现下列临床表现之一者:(1)精神及意识障碍,呈痴呆状态,谵妄状态或去大脑皮质状态。(2)锥体外系神经障碍,出现帕金森综合征的表现。(3)锥体系神经损害,如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等。(4)大脑皮质局灶性功能障碍,如失语、失明等,或出现继发性癫痫。头部CT检查可发现脑部有病理性密度减低区;脑电图检查可发现中度及高度异常。鉴别诊断急性CO中毒应与脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别。迟发性脑病要与帕金森病、脑血管病、其他精神病等鉴别。治疗(一)终止CO吸入 迅速将病人转移到空气新鲜的地方,卧床休息,保暖,保持呼吸道通畅。(二)氧疗1.吸氧 给予患者鼻导管和面罩吸氧,减少CO由CO
4、Hb释放出半量所需时间。2.高压氧舱治疗 目前高压氧舱的主要参考标准:头痛、恶心,COHb浓度40%。高压氧舱治疗(三)生命脏器功能支持 心电监测、纯氧吸入。(四)防治脑水肿 脑水肿可在2448小时发展到高峰。20%甘露醇、糖皮质激素(如地塞米松)也有助于缓解脑水肿。如有频繁抽搐者,首选地西泮静脉注射。抽搐停止后再静脉滴注苯妥英钠。(五)防治并发症和后发症 保持呼吸道通畅,必要时行气管切开术。定时翻身,防止发生压疮和肺炎,注意营养支持。苯中毒理化性质苯(C6H6)在常温下为一种无色、透明具有芳香气味的油状液体。沸点80.1,室温下即可挥发,易燃易爆。微溶于水,可混溶于乙醇、汽油、丙酮等有机溶剂,工业上用作溶剂、稀释剂和化工原料。苯属中等毒类,可引起急性或慢性中毒。职业接触常见职业接触机会有:制苯工业,如焦炉气、煤焦油分馏、裂解石油;制造染料、药物、香料、农药、塑料、合成橡胶等工业;油漆、油墨、黏胶、树脂等工业(作为溶剂及稀释剂);苯运输和储存过程发生泄漏等。吸收、代谢及排泄发病机制苯亲脂性很强,多聚集于细胞膜内,使细胞膜的脂质双层结构肿胀,影响细胞膜蛋白功能,干扰细胞膜的脂质和磷脂代谢
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