中医伤科学-骨病课件

1、第十章 骨病,第一节 化脓性骨髓炎,化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症称化脓性骨髓炎。 本病的感染途经可由细菌从身体其他部位的化脓性病灶经血流传播至骨骼，称血源性骨髓炎；或由开放性骨折感染引起；或由邻近软组织感染直接蔓延到骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。,本病多见于10岁以下儿童，好发于四肢长骨，尤以胫骨最多，股骨、肱骨和桡骨次之。 按病情发展分为急性和慢性骨髓炎。,病因病机,本病常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌。 血源性骨髓炎的病理特点是骨质破坏、坏死和新骨形成互相并行。早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主。,诊查要点,急性化脓性骨髓炎,起病急，持续高热，寒战； 局部剧痛，患肢皮肤红热、环状肿胀、不能活动，附近肌肉痉挛； 患者拒按患处，拒绝被动检查。,实验室检查：白细胞总数增高；血培养阳性；穿刺脓液可培养出致病菌。,X线检查：发病初期一般看不出有何改变；2周后可见局部骨质稍有疏松，骨小梁开始紊乱，有斑点状骨质吸收，髓腔内有透亮区，有骨膜反应，周围软组织肿胀，肌肉间隙模糊；34周后可见骨膜下反应新生骨，病变进一步发展，局部形成死骨。,慢性骨髓炎,由急性骨髓

2、炎转变而来或病变一开始即呈慢性过程。 全身症状轻，但有反复发作病史。 局部有一个或多个窦道，反复排脓，窦口周围皮肤色素沉着，变为瘢痕组织。,实验室检查：多数患者白细胞总数不高。 X线检查：可见骨膜下层状新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳，内有死骨或死腔。,鉴别诊断,软组织急性化脓性感染： 两者都有化脓性感染的全身症状和局部红肿热痛及功能障碍的表现，但软组织急性化脓性感染患者多数较轻。 除深部脓肿外，大多数软组织化脓性感染其红肿热痛表浅，范围局限，而化脓性骨髓炎的范围较广泛。 虽然有少数软组织急性化脓性感染患者X线检查也可见骨膜反应，但骨小梁不紊乱，骨质及髓腔无变化。,治疗,急性化脓性骨髓炎，脓未成者，以消法为主，治则为清热解毒、活血通络。可选用仙方活命饮、黄连解毒汤、五味消毒饮加减，外用药可选用金黄散、双柏散，水调外敷，每天换一次。,脓已成而未溃者，治则以托里透脓，可用托里消毒饮。 脓已溃或转入慢性期者，治则以气血双补为主，可选用八珍汤、十全大补汤。,手术治疗,急性化脓性骨髓炎早期，病变局限于髓腔内，行局部骨质钻孔减压手术。 已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者应及时作切开排脓

3、引流手术。 有死骨形成时，需凿开骨皮质摘除死骨。 对经久不愈的窦道可搔刮管壁促其愈合。,第二节 化脓性关节炎,关节的化脓性感染称化脓性关节炎，以儿童多见，好发于髋关节和膝关节。,病因病机,本病感染途径经常为细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，即血源性传播。 常见致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。,浆液渗出期：关节滑膜充血、水肿，白细胞浸润，腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未破坏，这一阶段若治疗正确，渗出液可吸收，关节功能不受影响。 浆液纤维蛋白渗出期：渗出液增多且粘稠混浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连，关节软骨遭破坏，导致功能障碍。 脓性渗出期：滑膜和关节软骨破坏，关节活动严重障碍，甚至完全强直。,诊查要点,全身症状：高热、畏寒、全身不适。 局部症状：患病关节红、肿、热、痛，患肢处于关节囊较松弛的位置以减轻胀痛，改变此肢体位置时，疼痛加剧。 关节部位压痛明显。 关节内有积液，在表浅关节可扪及波动感，在膝关节则浮髌试验阳性。,实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数增多，红细胞沉降率增快。 X线检查：早期可见关节周围软组织阴影及关节

4、囊脓肿，关节间隙增宽。后期则关节软骨破坏，间隙变窄、消失。病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合。,治疗,早期未成脓者以消法为主。 正虚邪乘：治则以清热解毒为主，辅以渗利化湿，方用五味消毒饮加豆卷、佩兰、苡仁等。 余毒流注：治则清热解毒、凉血祛瘀，方用犀角地黄汤、黄连解毒汤。 瘀血化热：治则活血散瘀、清热解毒，方用活血散瘀汤加紫花地丁、银花、蒲公英、桅子。,脓已成者，宜托里透脓，方用透脓散加减。 经检查，疑关节有脓，应行关节穿刺，抽出脓液后注入抗生素，每日或隔日一次，持续12周，直至抽出液培养阴性为止。如不见好转，可切开排脓，彻底冲洗关节腔，留置引流管，直至炎症控制后拔出引流管。,第三节 骨关节结核,骨关节结核是结核杆菌经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病。 青少年及10岁以下儿童多见。 发病部位以脊柱最多见，其次为四肢大关节，长管状骨及脊柱附件少见。,病因,此病与体质虚弱，抵抗力低下密切相关。,病机,骨关节结核95以上继发于肺结核。 当结核杆菌侵入骨关节后，引起的病理变化可分为渗出期、增殖期、干酪样变性期，三期不能截然分开。 病理演变有二种结果：一是病灶逐渐修复，经纤维化、钙化或骨化

5、，渐趋静止或愈合；二是病灶发展而干酪样物液化，形成脓肿，破坏加重。,单纯骨结核：松质骨结核，表现为溶骨性破坏；皮质骨结核，表现为骨膜增生；干骺端结核，同时兼有松质骨结核的溶骨性破坏和皮质骨结核的骨膜增生特征。,滑膜结核：滑膜受累后充血、水肿、增厚，关节内有浆液性渗出液。继而表面增生，深层有干酪样坏死和小化脓灶。,全关节结核：由滑膜结核发展而来，继而侵犯软骨和软骨下骨板；来自骨结核的全关节结核，从骨组织开始，继而发展到软骨下、软骨和滑膜。最终使关节软骨面完全游离，关节间隙变窄甚至消失。,诊查要点,病变初期全身和局部症状均不明显，病变处隐隐酸痛，继则关节活动障碍，动则疼痛加重。,实验室检查：病变活动期红细胞沉降率增块，恢复期和稳定期正常；结核菌素试验，适用于5岁以内没有接种过卡介苗的儿童，如为阳性，表明感染过结核病；脓液结核杆菌培养，阳性率可达70左右。,X线检查对骨关节结核的诊断和疗效判断很有必要，CT检查对明确诊断和定位很有意义。,鉴别诊断,类风湿性关节炎：为多关节发病，累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形，没有冷脓肿或窦道，血清类风湿因子阳性。,化脓性关节炎：发病急，体温高，

6、病变部位红、肿、热、痛，患肢处于关节囊松弛位置。脓液涂片和细菌培养可找到化脓菌。但当结核脓液穿入关节出现急性症状时，这两种疾病容易混淆，需详细询问病史，通过细菌培养、病理检查以明确诊断。,风湿性关节炎：多数患者有上呼吸道感染史，呈游走性多关节红、肿、热、痛，但不化脓。有皮下结节及环形红斑，可出现心肌炎症状。有轻度或中度发热，脉搏快，大量出汗，但与体温不成正相关关系。抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶、抗透明质酸酶均高于正常值。,治疗,正确使用抗痨药，疗程足够，选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，以上三种或四种药同时应用，连续服用9个月以上，并定期复查肝、肾功能。,手术治疗,采用病灶清除术。 适应症：病灶内有明显死骨；病灶内或周围有较大脓肿；窦道经久不愈；早期全关节结核为了抢救关节功能；有脊髓压迫症状，应及时清除病灶。 禁忌症：全身中毒症状严重，不能承受手术；患者其它脏器有活动性结核或严重疾病；抗痨治疗无效者；年老体弱或年龄过小不能耐受手术者。,脊柱结核,脊柱结核占骨关节结核的50左右； 10岁以下儿童最常见，其次为青年人； 好发于负重大、活动多、血供差的椎体，好发部位依次为腰椎、胸

7、椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎。,本病早期仅有轻微腰背疼痛，随着病变发展出现低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退，局部疼痛及放射痛，姿态异常，脊柱畸形，寒性脓肿，晚期病变脊髓受压可致瘫痪。,X线检查：颈椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后凸畸形；椎体破坏，有空洞或死骨，椎间隙狭窄；有脓肿阴影；椎弓有结核时，椎弓模糊或消失。,化脓性脊椎炎：全身及局部症状明显，全身中毒症状重，局部疼痛剧烈。白细胞计数明显增高。X线片显示椎体破坏及椎旁阴影。 脊椎肿瘤：症状呈进行性加重，多累及一个椎体，X线片显示椎体破坏和均匀压缩，椎间隙正常，常侵犯一侧或两侧椎弓。,必要时手术治疗，结核病灶清除术可清除脓肿、肉芽、死骨和坏死的椎间盘，改善局部血运，以利修复；并可解除和防止脊髓受压。,髋关节结核,占全身骨关节结核的第三位。 10岁以内儿童多见，男性多于女性，单侧多于双侧。 以滑膜结核多见，很少形成脓肿、窦道。病变发展导致全关节结核，出现病理性脱位或半脱位。关节软骨破坏后导致关节纤维性或骨性强直。,早期出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦，患肢轻度跛行，髋部疼痛； 中期出现疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎缩，在髋部前、外、后侧出现脓肿

8、或窦道； 晚期出现高热、疼痛加重、活动受限，关节畸形，髋关节屈曲挛缩试验（Thomas征）阳性。,X线检查：关节间隙增宽，关节囊呈肿胀阴影，髋周围骨质疏松，单纯骨结核有骨质破坏、空洞或小死骨；全关节结核表现为关节面破坏，关节间隙狭窄。,全身治疗同骨关节结核。 局部治疗：在抗痨基础上作病灶清除术，术后继续抗痨612个月，术后3个月摄X线片复查，病变稳定，无股骨头缺血表现时，才能弃拐行走。,膝关节结核,发病率占全身骨关节结核的第二位，在四肢关节结核中占首位。 儿童和青壮年多见，单侧多见。 本病起病缓慢，全身症状轻。早期可见关节肿胀、压痛，股四头肌萎缩，局部皮温高，疼痛，浮髌试验阴性。晚期疼痛剧烈，患膝出现屈曲畸形和跛行，可有脓肿、窦道和关节强直。,X线检查：早期关节囊肿胀，关节间隙增宽，关节附近骨质疏松，随着病变发展可出现小死骨和骨空洞，晚期关节面破坏，关节间隙狭窄。,全身治疗同骨关节结核。 局部治疗：根据病情和年龄不同，选择滑膜次全切除术或病灶清除术，或膝关节加压融合术。术后继续抗痨治疗，尽早练习膝关节活动，以防关节粘连，术后1个月可扶双拐下地行走。,第五节 股骨头无菌性坏死,病因病机,

9、股骨头无菌性坏死又称股骨头缺血性坏死，与创伤、慢性劳损，长时间使用激素或用量过大，长期过量饮酒，以及接触放射线等原因有关。但同样情况下存在着很大的个体差异。,诊查要点,主要症状为患髋疼痛，部位在腹股沟区，站立或行走久时疼痛明显，出现轻度跛行。晚期可因劳累而疼痛加重，跛行，髋关节屈曲、外旋功能明显障碍。,患髋“4”字试验阳性； 髋关节屈曲挛缩试验（Thomas征）阳性； 晚期，髋关节屈曲、外展、外旋明显受限，患肢短缩畸形，出现半脱位，髋关节承重机能试验阳性（即Trendelenburg征）。,临床上将X线表现分为4期： 期：股骨头轮廓无改变，多在负重区出现囊性变或“新月征”。 期：股骨头轮廓无明显改变，负重区可见密度增高，周围出现硬化带。 期：股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征，负重区变扁，有细微骨折线，周围有骨质疏松征象。 期：髋关节间隙狭窄，股骨头扁平、肥大、增生，可出现向外上方半脱位或脱位。髋臼边缘增生硬化。,非手术治疗：适用于、期患者，限制负重，或用牵引疗法以缓解髋关节周围软组织痉挛，减低关节内压力。此外，可运用推拿按摩手法，改善髋关节周围软组织血运、缓解肌肉痉挛、增加关节活动度。,手术疗法： 钻孔减压术：适用于、期患者，目的是改善股骨头血供，恢复血运。 带肌蒂或血管蒂植骨术：适用于、期患者，既减低股骨头骨内压，又改善血供。 血管移植术：适用于、期患者，先将股骨颈到股骨头钻一条或二条骨性隧道，再把游离出来的旋股外侧动、静脉血管支植入。,人工关节置换术：适用于期患者，年龄最好选择在50岁以上，对年轻患者慎用。在股骨头置换和全髋置换术的选择上，最好选择全髋置换术，以避免或减轻术后疼痛，避免术后因髋臼磨损而发生人工股骨头中心性脱位。,预防与调护,少饮酒，最好不饮酒。 髋部创伤骨折后，要及时正确治疗，避免发生创伤性股骨头无菌性坏死。 因病使用激素，要在医嘱下进行，医务人员也不能滥用激素。,患病后减轻负重，少站、少走，以减轻股骨头受压。 早期患者可于患髋应用活血化瘀中药热敷，并作推拿按摩，以促进局部血液循环，缓解关节周围肌肉痉挛，防止肌肉萎缩。,第六节 骨性关节炎,骨性关节炎是一种慢性关节疾病，主要病变是关节软骨的退行性变和继发

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